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阴茎纤维性海绵体炎

疾病症状: 排尿困难 尿痛 勃起功能障碍
 

疾病导诊: 普通内科   男性病科

疾病诊断

    主要表现为在阴茎背侧出现硬结,大小及数量不一可有阴茎勃起时疼痛及勃起时阴茎弯曲,严重者可影响性生活,并出现勃起功能障碍、排尿疼痛、排尿困难等症状。阴茎局部可有损伤或炎症病史。体格检查可在阴茎背侧冠状沟后方触及1个或几个硬的团块或索条,质地似软骨,有轻度压痛。

病因分析

    1.创伤 创伤是Peyronie病的促进因子。许多作者已经阐述了敏感个体在性交过程中造成的阴茎创伤可发展成Peyronie病。Kadioglu等报道Peyronie病与阴茎血管疾病及勃起功能障碍有关:该作者调查了136例Peyronie病患者,76.5%有阴茎血管异常;而自诉有勃起障碍史的患者中87.5%有阴茎血管异常动脉病变使阴茎勃起硬度下降,易患Peyronie病。有些病人经尿道前列腺切除术TURP后出现Peyronie病,阴茎弯曲的机制同样适合这些病人,但造成阴茎弯曲损伤的原因是因为术后常规留置粗口径导尿管,当阴茎夜间勃起时易造成上述损伤鶒。除了阴茎弯曲损伤健康搜索,其他外力因素对白膜组织的创伤也可能导致相同结果。有些车祸或工伤事故直接导致阴茎创伤,也可逐渐发展成类似于Peyronie病的病变。而有部分病人否认性交或其他诱因引起的阴茎损伤病史,这些人群的确切发病机制尚不清楚。2.其他可能原因(1)遗传因素:Perichery等首次发现斑块细胞3、8、9号染色体的微卫星不稳定性(MSI)和杂合型缺失(LOH)发生频率很高,推测Peyronie病的发生与此有关。(2)免疫因素:Schiavino等检测64个Peyronie病人的淋巴细胞转化试验、血清IgA、IgGIgM、抗DNA抗体、抗核抗体、抗平滑肌细胞抗体C3、C4补体片段、抗链球菌溶血素以及C-反应蛋白滴度发现75.8%病人至少有一项异常,而对照组仅10%异常。 发病机制: 1966年,Smith描述了Peyronie病的病理学,认为病损是由于位于勃起组织与白膜之间的间隙(该间隙被称为Smith间隙)中的血管周围炎症所引起。组织学显示该间隙中有炎症存鶒在有时这种炎症也可见于Bucks筋膜中及筋膜下。至今已证明病损的斑块是瘢痕组织健康搜索。Somers1997年用Peyronie病斑块、Dupuytren挛缩结节和正常人的阴茎海绵体白膜组织(对照组)做胶原、弹性蛋白纤维结构及分布的研究发现32/33(97%)Peyronie病斑块有显著的胶原染色31/33(94%)弹性纤维断裂,18/19例斑块组织中有纤维蛋白沉积(免疫斑点试验证实),而对照组未发现纤维蛋白沉积;7/8Dupuytren挛缩结节中也见到显著的胶原染色和纤维蛋白沉积斑块组织中纤维蛋白沉积的事实与反复的微血管损伤引起组织间隙纤维蛋白沉积的理论相符Mulhall等测定病人的斑块组织和包皮中的b-FGF(碱性成纤维细胞生长因子)发现斑块中的b-FGF蛋白表达远高于包皮中的表达;El-Sakka等用β-FGF类似物细胞调节素(Cytomodulin)注入鼠的阴茎海绵体白膜制作成功类似于Peyronie病健康搜索的动物模型,证实β-FGF参与了Peyronie病的发病过程。多数Peyronie病人存鶒在勃起功能障碍。在多数病例中,勃起障碍先于Peyronie病,根据轴向不稳定的勃起硬度机制(可能由轻微的勃起障碍引起),这些患者发生过潜在的慢性或急性阴茎弯曲损伤。白膜在其周围大部分区域是分层结构,外层为纵行纤维,内层为环形,两层在背侧及腹侧均存在。在腹侧中线纵行纤维较薄,这部分白膜可能是单层的。海绵体中隔纤维丝呈扇形排列并与白膜内层的纤维紧密交织在一起。正常情况下,海绵体组织具有对称的弹性,阴茎勃起引起白膜组织伸展、变薄,如没有内层纤维支持结构,阴茎勃起就不够坚硬,而海绵体内的纤维骨架提供这种支持结构,海绵体中隔纤维丝担负了勃起时大部分腹-背轴向硬度的支持。当白膜鞘和中隔纤维伸展到极限时中隔和腹-背侧白膜鞘形成“工”字梁状结构,以抵御来自背-腹侧的弯曲力。积聚在海绵体内的血液产生液压对四周鶒的白膜施加的作用力成直角,背侧与腹侧力的向量作用力使中隔纤维小丝伸展。当阴茎在背-腹面形成弯曲时,施加于这一系统中的应力集中在中隔丝与白膜连接鶒的部位,而这里正健康搜索是Peyronie病斑块发生的部位。因此弯曲的剪力导致白膜的层脱离在该处中隔纤维小丝与白膜相连接,层分离后引起血液渗入该分离层间隙鶒或引起中隔纤维小丝撕断所造成的创伤与血液内渗在敏感的病人中引起炎症、硬结,最终瘢痕形成。阴茎弯曲损伤引起Peyronie病的过程始于海绵体白膜组织老化,弹性伸缩力降低。此外似乎并非必须健康搜索是严重的创伤才会启动该过程,对膨胀阴茎外层圆柱体急促的弯曲所产生的张力就足以使中隔纤维丝与白膜分离,这种张力使许多小血管破裂,导致白膜中出血和血肿形成。随着血块的溶解,纤维蛋白仍保留在损伤的组织中,存留的纤维蛋白激活成纤维细胞,增强血管的渗透性并产生炎性细胞化学趋化因子。尽管这是正常组织的修复过程,但因白膜缺少血管在组织重建过程中纤维蛋白并没有被清除,反复的创伤导致纤维蛋白的进一步沉积,炎症继续存在,胶原沉积健康搜索,病理学上纤维化随之发生这个过程大约进行1~1.5年,在此期间机体重建这些瘢痕组织。然而,并非所有遭受阴茎弯曲损伤的病人都会在白膜中形成瘢痕。阴茎创伤后,大多数病人有硬结加炎症发生,这一反应发生在白膜和白膜的周围间隙和组织。有证据表明炎症明显波及白膜与Buck’s筋膜间的间隙。许多病人在炎症和硬结期,Peyronie病征象似乎完全消失实际上是创伤在愈合过程中没有发生强烈瘢痕反应(而严重的瘢痕是Peyronie病的特征)。在创伤后易发生弹力组织纤维瘤病的病人易于产生严重鶒的瘢痕反应。Peyronie病好发于中年人,而在年轻人和老年人中较少见。年轻人勃起时阴茎海绵体中的压力足以抵御性交中阴茎变形的剪力并可限制阴茎的弯曲,如果发生弯曲,良好的弹性伸缩力也保证阴茎白膜及中隔纤维丝能承受足够的伸展而不致发生撕裂;然而在中年男性随着白膜组织弹性下降,阴茎勃起的硬度也随之降低,如果性交过程中有外力使阴茎发生弯曲就可能引发上述病理过程;在老年男性中鶒,性交动作没有那么激烈了,即使阴茎海绵体白膜弹性和阴茎勃起硬度下降,也不易发生此类损伤。Peyronie病多发生在那些性交频度高(性交3~4次/周)、性交动作猛烈的中年男性。有些患者可能经常尝试易致阴茎创伤的一些性交姿势。Peyronie病的两种进程代表该病的两个亚群鶒许多Peyronie病的发病呈隐匿过程病人在性交时阴茎勃起不佳,在性交时中隔纤维丝张力下降,使得白膜附着处发生往复运动(workbackandforth),并产生组织疲劳,因而中隔丝白膜附着处易于断裂,结果引起血管的破裂或中隔丝的完全断裂,患者诉阴茎疼痛或出现痛性肿块,紧接着会出现阴茎轻微弯曲健康搜索,随后病情可能缓慢发展。另一类发病形式:病人诉突然发病但极少或没有进展,患者发现阴茎弯曲几乎是突然的健康搜索,自起病后,阴茎弯曲既不进展也无改善

检查化验

    1.X线检查 阴茎海绵体造影可见钙化的阴影,海绵体造影可显示病变处有充盈缺损2.B超Ⅰ型:白膜增厚健康搜索无声晕,病灶密度增强。Ⅱ型:中度钙化影,伴典型声晕,病灶密度略强。Ⅲ型:重度钙化影,伴典型声晕,病灶密度增强明显。3.MRI 提示病灶有炎症反应4.动力输注海绵体内压测量及海绵体造影法(dynamicinfusioncavernosometryandcavernosography,DICC) 可显示硬结范围的大小

治疗用药

    1.药物治疗(1)维生素E400mg,2次/d。价廉且极少有副作用,是一种自由基清除剂,可改善一些病人的症状(2)氨苯甲酸(对氨基苯甲酸):鶒在一些零星的小样本报告中PABA对Peyronie病是有效的。但每天必须服用12g,剂量大易起显著的胃肠道反应。(3)抗组胺药:基于Peyronie病早期的炎性特征由组织胺所介导,对于一些以阴茎勃起疼痛为主诉症状的年轻病人,可应用非特异抗组胺药特非那定(特非拿汀)。特非那定能引起许多副作用,因此最近有人应用非索那定,用法是60mg,2次/d3个月1疗程。尽管药理学研究没有任何支持性结论,但鶒一些零星的报道支持特非那定或非索那定对Peyronie病的有效。(4)秋水仙碱(秋水仙素):秋水仙碱能诱发胶原酶的活性,减少胶原的合成。有些作者用秋水仙碱0.6mg,2次/d,共3~4周然后取外周血作检查看是否有骨髓抑制的证据。如果无异常发现,则继续服药0.6mg,3次/d,共3~4个月为1疗程该药对精子计数有负面影响另有许多病人因胃肠道副反应很大而不能耐受治疗。(5)类固醇局部注射:国内有一些散在的报道:用醋酸曲安奈德(去炎舒松)行斑块内注射取得满意疗效。然而健康搜索,许多病人在局部用类固醇之前有一段相对稳定的时期,但因注射而致创伤后,导致炎症进一步发展,硬结和弯曲加重。(6)钙通道阻滞药:Levine(1994)向斑块内注射钙通道阻滞药,尽管未能减轻阴茎弯曲,但似乎减缓了瘢痕化过程。(7)胶原酶:Gelbard等(1985)研究胶原酶用于Peyronie病的斑块,在最初双盲试验中,未能证明该药对病变有显著的改善在另一样本量较大的平行双盲试验中,提示用胶原酶注射斑块的较好的治疗效果。(8)三尖杉碱(三尖杉脂碱):陈林等用三尖杉碱行局部注射共12例,其中6例斑块完全消失(9)L-乙酰卡米丁(acetyl-L-camitime)及他莫西芬(他莫西酚):Biahiottig等报道L-乙酰卡米丁1g2g/d共3个月能显著减轻阴茎弯曲和疼痛,抑制疾病的发展,副作用小。用他莫西芬(Tamoxifen)治疗Peyronie病20mg/次鶒2次/d共3个月,能使斑块缩小但不能减轻阴茎的弯曲,并且副作用大(10)中草药:郭应禄用中草药(柴胡、赤白芍、白芷、夏枯草、制角刺、桃仁泥、制乳末、莪术、生薏仁)加服维生素C,取得一定的疗效2.物理治疗 Culibrk综合超声、红外线和离子电渗疗法(Iontophoresis)治疗35例Peyronie病患者,10例治愈,其余症状缓解。超声疗法用于治疗Peyronie病似乎仅减轻斑块的炎性反应用直线加速器的γ射线实施治疗,要格外谨慎,适应证应严格限制,只有那些病情迁延不愈并且病程早期伴有勃起疼痛的病人才应用放疗。3.外科干预(1)术前评估:评估应包括性伴双方,一定要向患者及性伴侣说明阴茎病损不是肿瘤或癌,并告诉他们Peyronie病是可以治疗的患病并不意味着从此无性活动。许多医生告诉病人Peyronie病不可治愈的,但若以恢复或延续性活动为治疗目标,则Peyronie病是可以治疗的。有一点也很重要健康搜索,那就是医生应认识到Peyronie病是一个发展变化的疾病,有些病人可以明显缩小或改善,外科手术无必要,因此患者需要等待一段时间,也就是初发病至决定性治疗期间要观察病情的变化。等待手术期间对于他们来说是相当重要健康搜索的,因为等待会使他们产生严重的焦虑,所以,要设法让病人感觉到此期间似乎医生正在对他们的疾病进行治疗,即不是纯粹的等待,例如给他们服药。Peyronie病病变已稳定阴茎严重弯曲,并且存在严重勃起功能障碍,此时就是Peyronie病需要外科手术纠正的指征。基于这一点,术前对预手术患者进行勃起功能评估鶒是必要的有些病人用海绵体内注射血管活性药物或真空吸引等方法可以改善勃起功能提示阴茎弯曲本身并未引起勃起障碍不需外科治疗。用海绵体内注射血管活性药物后行多普勒检查及夜间勃起试验评估勃起功能状况,对判断是否需要手术及术后疗效是有益的。最后在外科干预前,应让病人明白手术的最终效果。尽管多数病人希望外科手术能使他们阴茎恢复患病以前的水平,但应该让他们知道这是不可能的,应不厌其烦地向病人解释清楚,最好的结果是:外科手术能恢复阴茎弯曲得以纠正即使有些许弯曲也不影响性交,勃起功能可能保持术前的水准,任何超过实际的期望是不可能获得的。病人必须接受忠告以确定对手术的期望值(2)外科矫正:①海绵体白膜折叠法:Pryor等(1979)描述在Peyronie斑块的对侧切除和折叠部分海绵体以纠正阴茎弯曲,其原理是通过缩短病损斑块对侧的阴茎海绵体白膜以抵消由于病损处无弹性所致的效应。Lue(1989)改用Pryor方法,省去切除病损对侧白膜这鶒一步骤而仅行折叠术,治疗Peyronie病取得良好的早期效果。Savoca等随访157例接受Nesbit手术的Peyronie病人,平均随访时间为72个月对手术的满意度87.9%,136例勃起满意(IIEF-5评分大于21分),22例阴茎缩短(1.5~3cm)但只有2例影响性交;虽然上述两种术式在其他病人中取得良好的疗效,但许多病人非常在意Peyronie病本身引起的阴茎缩短,并且他们被告知这些外科手术会使阴茎进一步缩短,因此他们可能不愿接受这类手术方式②斑块小切口法:Gdlbard(1989)也描述了一种外科术式在Peyronie斑块上作许多小切口,然后用颞筋膜移植于填充缺损,他报道说取得良好的结果。该术式的理论基础是:在一个病损上做很多小切口,然后用一些柔顺性好的材料填充之,愈合后形成一更平滑的弯曲术后阴茎勃起障碍发生率较低。③斑块切除并用替代材料修补:切除病损斑块后可用以下自体组织修补:皮片、睾丸鞘膜、静脉片等。Chun等报道尸体心包用于切除斑块后的修补手术,效果与自体皮肤移植相似,但术前准备简单,并发症少材料的柔顺性好Hellstrom报道用硅胶补片修补斑块切除后的缺损取得良好的效果。④手术概要:切口选择取决于病损斑块所在部位,斑块如在腹侧则取阴茎腹侧正中切口;背侧斑块则取包皮环切切口将阴茎干皮肤脱套到阴茎根部这样易于暴露位于阴茎中部及远端鶒的病损健康搜索,阴茎近端的病损或包皮特别长鶒,则在阴茎根部加第2个切口,沿阴茎根部侧面向阴囊延伸健康搜索,并将阴茎干从该切口牵出;处理阴茎背侧血管神经束时应与Buck’s筋膜一同提起,方法:在尿道海绵体的侧面作切口,将Buck’s筋膜和阴茎背血管神经束一起提起游离,使之离开阴茎海绵体。暴露了背侧或腹侧的白膜后,无弹性的斑块即明显暴露鶒,斑块的范围可以在白膜上描绘出来,人工勃起有助于确定阴茎弯曲的程度。如果选用斑块切除术鶒,根据需要沿斑块周边作卵圆形或卫星形切口,以减少缺损边缘鶒的张力,并使缺损面积增加1.5~2倍。移植物的面积应比缺损面积大30%,供皮去掉表皮并仔细去脂肪以获得真皮移植物用PDS线关闭缺损部位。术中做人工勃起测验,看阴茎是否伸直及缝合边缘鶒是否漏血鶒如术中阴茎未能伸直,则应进一步设计切口和重新修补缺损最后在Buck’s筋膜与肉膜之间放2条细的硅胶引流管,将阴茎解剖学复位。2周后,鼓励病人使阴茎勃起(不鼓励性交)目的是希望移植皮肤不与阴茎深层粘连,并有助于移植物的存活。在术后头3个月移植物收缩可重新产生轻微的阴茎弯曲,但当移植物变软后阴茎又恢复伸直,因此术前必须告知病人。尽管放置阴茎假体可治疗Peyronie病的勃起障碍,但是大多数Peyronie病患者无需放置阴茎假体 预后: 由于对其病因及机制缺乏足够了解故目前没有确切有效的疗法。未经治疗者20%~50%可在2~3年内自行缓解。在药物治疗中干扰素疗效鶒不确切。对氨基苯甲酸钾可缩小硬结和弯曲角度。电离子导入疗法无创伤且有肯定的效果值得进一步研究。体外震波法的疗效尚待进一步的观察。对非手术疗法无效者可采用手术疗法。手术方法趋向于小范围切除硬结,自体皮瓣或静脉瓣修补缺损,术后疗效确切。

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