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肝肺综合征

疾病症状: 呼吸困难
 

疾病导诊: 普通内科   消化内科   传染病、肝病

疾病诊断

      本病由原发性肝病引起的肺内血管扩张和动脉氧合不足所构成的三联征,临床以原发肝病及肺部病变为特点, HPS具有特征性表现是直立位型呼吸困难、低氧血症、紫绀。   1 原发肝病临床表现 各种肝病均可发生肝肺综合征,以慢性肝病常见,多数病人以各种肝病的表现就诊,尚缺乏呼吸系统症状。其肝病表现由于肝细胞功能损害程度及并发症不同有很大差别,最常见的有肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝脾大、腹水、消化道出血、肝功能异常等。HPS与肝病病因及程度无关,部分肝病稳定的患者也可出现肺功能进行性减退表现,有资料显示,HPS与食管静脉曲张、蜘蛛痣相关联。肺血管扩张(肺蜘蛛痣)常在有皮下蜘蛛痣的肝病患者中发现,易发生低氧血症,皮下蜘蛛痣被认为是有肝外侵犯的标志。    2 肺功能障碍的临床表现 由于患者无原发性心肺疾病,多数在肝病基础上逐渐出现呼吸系统表现,如发绀、呼吸困难、杵状指(趾)、直立性缺氧、仰卧呼吸等。进行性呼吸困难是肝肺综合征最常见的肺部症状,发绀是唯一可靠的临床体征,仰卧呼吸、直立性缺氧是本症最具特征性表现。肺部检查一般无明显阳性体征。如肝病患者同时合并其他肺部疾患(如慢支、肺气肿及肺炎、胸腔积液等)可与肝肺综合征同时并存,则可出现明显的呼吸道症状,应注意鉴别。

病因分析

      引发低氧血症的肝病病因:各种急、慢性肝病均可伴有肺血管异常和动脉低氧血症,最主要的是慢性肝病导致的肝硬化病人,特别是隐源性肝硬化、酒精性肝硬化、肝炎肝硬化及原发性胆汁性肝硬化。门静脉高压可能是肝肺综合征的主要发病因素,并未发现其与肝硬化严重程度具有相关性。研究认为HPS的发生发展是多种因素作用的结果,不能单纯用门脉高压或肝功能不全来解释。本病的发病率各家报道不一,各种慢性肝病发病率约5%~29% 。而肝硬化发生率较高

检查化验

      1 肺功能测定 可测定肺活量、最大通气量、功能残气量、肺总量、呼吸储备容积、R/T、一秒钟用力呼气容积量、肺一氧化碳弥散量等。在无明显胸、腹水的肝肺综合征患者虽然肺容量及呼气量可基本正常,但仍有较明显的弥散量改变,即使校正血红蛋白后仍明显异常。   2 动脉血气分析 HPS时肺泡氧分压下降,小于70mmHg;SaO 2 下降,小于90% 。直立位和仰卧位时PaO 2 下降,大于10mmHg;A-aPO 2 梯度上升15~20mmHg。呼吸室内空气和100%氧气时PaO 2 测定也有重要价值。A-aPO 2 较PaO 2 更灵敏,可作为HPS的主要诊断依据。   3 对比增强超声波心动扫描 经胸壁超声心动图和经食管超声心动图可以鉴别病变部位,经食管超声心动图比经胸壁超声心动图敏感性更高,且与气体交换障碍有相关性。   4 HPS肺血管造影两型 Ⅰ型—弥漫性前毛细血管扩张:弥漫分布的蜘蛛样影像,弥漫分布的海绵状或污渍样影像,吸100%氧气可以使PaO 2 升高。Ⅱ型—断续的局部动脉畸形或交通支:孤立的蚯蚓状或团状影像,吸100%氧气对PaO2 无影响。   5 CT表现 HPS患者胸部CT可显示肺远端血管扩张,有大量异常的末梢分支,可提示HPS的存在,但无特异性。胸部CT排除低氧血症的其他原因:肺气肿、肺纤维化等。薄层CT扫描显示HPS的肺段动脉直径与邻近支气管直径的比率明显大于无低氧血症的肝硬化患者。   6 胸部X线在HPS时表现无特异性 立位时X线胸片可见到在两肺基底部显示间质性浸润,为血管扩张的阴影,平卧时消失,尚需与肺间质纤维化相鉴别。

治疗用药

      治疗方案   由于肝肺综合征发病的基础为原有肝脏疾患,其发生的频率及其严重程度多数与患者肝细胞功能相关,但也有在慢性肝病较稳定、肝功能正常的情况下发生肝肺综合征者。且肝功能失代偿后出现的胸、腹水和肺水肿、继发感染等,可加重患者的呼吸功能损害。因此目前在对肝肺综合征的治疗尚缺乏有效措施的情况下,积极有效地治疗肝脏原发疾病是本病治疗的基础。治疗原发病,包括纠正低蛋白血症,消除胸腹水,改善肝功能及处理有关的并发症等,可促进组织氧合,提高动脉血氧饱和度。在此基础上可辅以下列治疗方法。   1.吸氧及高压氧舱 1988 年,Cotes 等注意到肝硬化患者的低氧血症可通过吸氧(100%O2)来纠正。以后,许多人的观察证明,肝硬化病人的低氧血症可以通过吸氧完全或部分纠正。同时,氧疗还有助于肺内分流的鉴别诊断:吸氧后若PaO2 恢复,则为肺内血管扩张(IPVD);部分改善者,肺内解剖分流和功能分流可能同时存在;无效者,则可能是肺内动-静脉瘘。目前认为:一旦确立诊断,应尽早给予治疗,纠正低氧血症,病情较轻的早期,甚至处于低氧血症临界值(PaO2为8~9kPa)伴有腹水的患者,活动时甚至睡眠状态下其血红蛋白饱和度仍可能小于85%,即需要给氧,可给予2~3L/min,鼻导管给氧,改善低氧血症,随着病情的发展氧流量需逐步增加,必要时气管内给氧,后期病人可使用呼吸机加压给氧或高压氧舱给氧。对于病情较重者单纯氧疗效果并不明显。   2.血管活性药物治疗 血管活性药物治疗是肝肺综合征患者内科治疗研究最多的,但由于其发病机制目前尚未阐明,原发性肝病又难以逆转等诸多因素的影响,因此药物治疗的临床疗效尚难肯定。常用药物有:   (1) 阿米三嗪(烯丙哌三嗪):最初由Krowka 等于1987 年临床试用该药,认为可通过增加肺血管张力而改变肺通气/血流比例,仅使1 例肝肺综合征患者的缺氧症状改善、PaO2 上升>1.33kPa(10mmHg)。其余4 例无明确疗效。但在动物实验和慢性阻塞性肺疾患者中应用认为可改善通气/血流比例。   (2)生长抑素及其类似物:该类药物能阻断神经肽对肺血管的扩张作用,并可抑制高血糖素的产生。Salem 等曾报道了一例应用奥曲肽(Octreotide)可使肝硬化并严重低氧血症患者PaO2 迅速改善,并成功地进行了肝移植。但Krowka 及Schwarty 等的研究表明该类药物对肝肺综合征患者治疗效果并不明显。理论上讲,该药可阻断神经肽对肺血管的扩张作用,也有资料显示奥曲肽可阻断类癌转移综合征的症状。其临床疗效尚需进一步研究证实。Song 等发现用长效阿司匹林治疗也有一定疗效。   (3)前列腺素抑制药:可抑制肺内前列腺素E2a 的合成,减轻后者对肺血管床的扩张作用,提高肺损伤动物的动脉血氧合作用。Shijo 等应用吲哚美辛治疗肝肺综合征患者,可使PaO2 上升,肺泡-动脉氧压差下降。需临床进一步研究应用证实。   (4)环磷酰胺和糖皮质激素:Cadranel 等报道了1 例非肝硬化性肝细胞衰竭患者用环磷酰胺和泼尼松治疗12 个月成功地改善了患者的低氧血症。可能对慢性肝病免疫功能异常引起的肺部病变治疗有效。   (5)麻黄碱雾化吸入:国内张黎明等应用雾化吸入盐酸麻黄碱治疗肝肺综合征12 例,初步疗效明显,其机理为麻黄碱可兴奋肺血管α受体,造成支气管黏膜及肺毛细血管收缩,减轻支气管黏膜水肿,使肺内扩张的血管收缩,减少肺内分流,同时兴奋支气管β2 受体,扩张支气管,改善通气/血流比值,减轻缺氧。值得深入研究。   (6)其他:拟交感神经药物(异丙肾上腺素)、β-受体阻断药(普萘洛尔)等均有改善肝肺综合征患者症状的报道。血管内皮素、雌激素抑制药(Tamoxifen)等从理论上讲可减轻肝硬化病人皮肤蜘蛛痣及肺内血管扩张,改善呼吸系统症状,但仍需进一步研究。目前研究较多的是NO,有报道指出应用NO 合成抑制药可以增加肺血管阻力。Alexander 等应用NO 治疗肝移植后的重度低氧血症,取得了良好效果。Durand 等也报道通过吸入NO 使一名HPS 儿童患者得到治愈,其机制及临床疗效尚待进一步研究证实。   3.肺动脉栓塞治疗 1987 年Felt 等首次应用弹簧圈栓塞治疗肝肺综合征患者PaO2 上升,症状显著改善。Krowka 等也对肝移植术后仍有低氧血症的患者进行肺栓塞治疗,结果PaO2 明显提高。一般认为对于肺血管造影正常或有海绵状血管影像的肝肾综合征患者在肝移植术后肺血管扩张可消失;对于肺血管造影属弥漫性肺血管扩张表现者,因其病变广泛、疗效差,上述两项多不采用此类栓塞治疗,仅对于孤立的、较严重的肺血管扩张或动-静脉交通支采用局部肺血管栓塞疗法,可获得较好疗效。   4.肝移植 有关肝肺综合征采用肝移植治疗的报道正逐年增加,有认为肝移植可以治愈低氧血症,改善症状,也有认为肝移植可加重术后低氧血症,增加病死率,实际上是肝移植手术选择的适应证不同造成的。目前认为肝移植仍然可能是治疗肝肺综合征的根本措施。过去认为严重的低氧血症是肝移植的绝对禁忌证,近年来的研究认为对于肺泡气体弥散功能较好,吸入纯氧有较好反应,能在麻醉过程中安全进行氧合的患者应首选肝移植治疗。新近报道进一步证实肝移植后低氧血症可以治愈。Krowka 等通过文献回顾及个案报道分析认为可将HPS 合并的进行性低氧血症作为肝移植的适应证。肝移植后的暂时性低氧血症可通过应用NO 及采用仰卧垂头位和交替侧卧位来纠正。而对于吸入纯氧无反应,肺血管造影显示有直接肺动-静脉交通支、临床缺氧严重的肝肺综合征患者行肝移植术后其缺氧状态也不易改善,疗效有限,甚至增加术中、术后的危险性,则不宜行肝移植治疗。   5.经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) HPS 的基本病理改变是肺血管异常扩张。肺血管扩张与门静脉压力升高所致的神经、体液因素有关。因此,降低门静脉压力,可改善肺内分流,减少神经和体液因素对肺血管的扩张作用,其增强氧合作用已得到证实。Selim 等认为TIPS 是治疗HPS 的一种有效方法,其改善症状,增强氧合作用及减少肺内分流之效果可达4 个月之久。Riegler 等对一例弥漫性肺内血管扩张不适合行血管栓塞的HPS 患者进行了TIPS 治疗,结果患者PaO2显著升高,低氧血症明显改善。但Coley 等也报道了一例患者行TIPs 治疗术后无反应,故其确切疗效尚待研究。   6.其他治疗 有人对1 例肝肺综合征患者应用大蒜治疗18 个月后患者氧合作用明显改善,症状减轻。也有应用血浆置换治疗者,其对肝肾综合征患者的动脉氧合作用有限。   综上所述,肝肺综合征目前尚无任何确实有效的治疗手段。由于肝肺综合征患者的基本病因是肝细胞功能衰竭,其患者的死亡原因通常也不是肺功能衰竭,多由于消化道出血、肾功能衰竭、肝性脑病、败血症等并发症而死亡。因此我们认为针对原发肝脏疾患的治疗尤为重要。在发生低氧血症的早期给予单纯吸氧或加用药物治疗有效的情况下,可采用保守治疗,如有条件行肝移植是最佳方案。目前普遍认为肝移植是疗效较为肯定、最有前途的方案。如果患者吸氧效果欠佳,经肺动脉造影等检查确诊有肺内局部肺血管扩张或动-静脉瘘者应尽早实行肺动脉栓塞治疗。对于伴有明显门静脉高压症的患者,也可采用TIPS 治疗。

并发症

   

预防保健

      预后:慢性肝病、肝硬化患者至出现缺氧、呼吸困难等呼吸系统症状而明确诊断为肝肺综合征者多历经多年甚至10 余年[平均(4.8±2.5)年],少数病人亦可在短期内急性发病,也有以呼吸困难为主诉就诊的病人,但仍可追寻到慢性肝病的征象。肝肺综合征一经确立已出现明显的低氧血症,其预后较差,多于2~3 年内死亡,其死亡原因常是肝脏疾病其他并发症所致。如果患者氧合作用较好,经过肝移植或随着肝功能的好转其低氧血症可自行缓解或改善,预后较好。如患者氧合功能严重恶化者预后极差,多在短期内死亡。   HPS 常呈慢性经过,虽不是肝硬化患者的直接死亡原因,但可明显加重病情,因而肝硬化患者,尤其是肝掌及蜘蛛痣阳性,门静脉高压者应注意HPS 的可能,及时发现并给予对症处理(如低流量吸氧等),可改善患者的预后。   预防:积极有效地治疗肝脏原发病是预防本病的基础。
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