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肝性脑病

疾病症状: 嗜睡 昏迷 精神异常 记忆力减退
 

疾病导诊: 普通内科   消化内科   传染病、肝病

疾病诊断

      精神障碍:①意识障碍:嗜睡、谵妄或错乱、昏迷等状态。②抑制状态。③兴奋状态。④智力障碍。   神经症状:言语不清、朴翼样震颤、眼球震颤、肌痉挛等。   临床分期:   轻微肝性脑病   一期(前驱期)   轻度性格改变和行为失常,可有扑击样震颤(flapping tremor),脑电图正常。   二期(昏迷前期)   以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主,有扑击样震颤及明显神经体征,脑电图有特征性异常。   三期(昏睡期)   以昏睡和精神错乱为主,各种神经体征持续或加重,可引出扑击样震颤,脑电图异常。   四期(昏迷期)   神志完全丧失,不能唤醒,无扑击样震颤   浅昏迷:生理反射可有,肌张力增高;   深昏迷:各种反射消失,肌张力降低;   脑电图明显异常。   肝性脑病时,血氨升高的原因   ①尿素合成减少,氨清除不足。肝性脑病时血氨增高的主要原因是由于肝脏鸟氨酸循环障碍。肝功能严重障碍时,一方面由于代谢障碍,供给鸟氨酸循环的ATP不足;另一方面,鸟氨酸循环的酶系统严重受损;以及鸟氨酸循环的各种基质缺失等均可使由氨合成尿素明显减少,导致血氨增高;②氨的产生增多:血氨主要来源于肠道产氨。肝脏功能严重障碍时,门脉血流受阻,肠粘膜淤血,水肿,肠蠕动减弱以及胆汁分泌减少等,均可使消化吸收功能降低,导致肠道细菌活跃,一方面可使细菌释放的氨基酸氧化酶和尿素酶增多;另一方面,未经消化吸收的蛋白成分在肠道潴留,使肠内氨基酸增多;肝硬化晚期合并肾功能障碍,尿素排除减少,可使弥散入肠道的尿素增加,使肠道产氨增加。如果合并上消化道出血,由于肠道内血液蛋白质增多,产氨增多。此外,肝性脑病患者昏迷前,可出现明显的躁动不安,震颤等肌肉活动增强的症状,肌肉中的腺苷酸分解代谢增强,使肌肉产氨增多。如果患者由于通气过度,造成呼吸性碱中毒或应用了碳酸酐酶抑制剂利尿,则由于肾小管腔中H+减少,生成NH4+减少,而NH3弥散入血增加。也可使血氨增高。

病因分析

      大部分肝性脑病是由各型肝硬化 ( 病毒性肝炎肝硬化最多见 ) 和门体分流手术引起,包括如经颈静脉肝内门体分流术 (tips) ,如果连轻微肝性脑病也计算在内,则肝硬化发生肝性脑病者可达70%.小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。其余见于原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。   引起肝性脑病的诱因可归纳为三方面:   ①增加氨等含氮物质及其他毒物的来源,如进过量的蛋白质、消化道大出血、氮质血症、口服铵盐、尿素、蛋氨酸等。便秘也是不利的因素,使有毒物质排出减慢。   ②低钾碱中毒时,nh4+容易变成nh3,导致氨中毒,常由于大量利尿或放腹水引起。   ③加重对肝细胞的损害,使肝功能进一步减退。例如手术、麻醉、镇静剂、某些抗痨药物、感染和缺氧等。在慢性肝病时,大约半数病例可发现肝性脑病的诱因。

检查化验

      (一)血氨 慢性肝性脑病、 pse 患者多半有血氨升高。但急性肝性脑病患者血氨可以正常。   (二)脑电图 脑电图是大脑细胞活动时所发出的电活动,正常人的脑电图呈α波,每秒 8 ~13 次。肝性脑病患者的脑电图表现为节律变慢。 ⅱ -ⅲ 期患者表现为 δ 波或三相波, 每秒 4 ~ 7 次;昏迷时表现为高波幅的 δ 波,每秒少于 4 次。脑电图的改变特异性不强,尿毒症、呼吸衰竭、低血糖亦可有类似改变。此外,脑电图对亚临床肝性脑病和 i 期肝性脑病的诊断价值较小。   (三)诱发电位 诱发电位 (evoked potentials) 是大脑皮质或皮质下层接受到由各种感觉器官受刺激的信息后所产生的电位,其有别于脑电图所记录的大脑自发性电活动。根据受刺激感觉的不同部位可将诱发电位分为视觉诱发电位 (vep) 、脑干听觉诱发电位 (baep) 和躯体感觉诱发电位 (sep) .诱发电位检查多用于轻微肝性脑病的诊断和研究。尚有一种 p300 事件相关电位,其与传统的诱发电位相比,具有不受刺激部位生理特性影响的特点。轻微肝性脑病患者的 p300 潜伏期延长。   (四)心理智能测验 心理智能测验 (psychometric test) 有多种方法,其中木块图试验 (block design) 常与数字连接试验 (number connection test , ncta 和 b) 及数字符号试验 (digit symbol test , dst) 联合,用于诊断轻微肝性脑病。 nct 是让患者将印在纸上的 25 个阿拉伯数按照从小到大的顺序尽快地连接起来,医生记录连接数字所需的时间,包括连错后纠正错误的时间。正常人所需的时间一般在 30 秒之内,而肝性脑病或轻微肝性脑病患者所需时间常在 45 秒以上。 dst 是将 1~9 个阿拉伯数与一串不同的符号相对应,让患者在 90 秒钟之内尽快写出与数字相应的符号。心理智能测验的方法简便,无需特殊器材,适合于肝性脑病的诊断和轻微肝性脑病的筛选。其缺点是受年龄、教育程度的影响。老年人和教育层次比较低者在进行测试时较为迟钝,影响结果。其他可用于检测轻微肝性脑病的方法尚有划线( line tracing )及系列打点 (serial dotting) 试验。   (五)影像学检查 急性肝性脑病患者进行头部 ct 或 mri 检查时可发现脑水肿。慢性肝性脑病患者则可发现有不同程度的脑萎缩。此外, mri 检查可发现基底神经节有 t 1 加权信号增强,与锰在该处沉积有关。   开展的磁共振波谱分析 (magnetic resonance spectroscopy , mrs) 是一种在高磁场强 (1.5t 以上 ) 磁共振扫描机上测定活体某些部位代谢物含量的方法。用质子( h 1 ) mrs 检测慢性肝病患者大脑枕部灰质和顶部皮质可发现某些有机渗透物质如胆碱、谷氨酰胺、肌酸 等的含量发生变化。肝性脑病、轻微肝性脑病甚至一般的肝硬化患者均有某种程度的改变。   (六)临界视觉闪烁频率 (critical fricker-fusion frequency) 检测机制为:轻度星形细胞肿胀是早期 he 的病理改变,而星形细胞肿胀 (alztrimer ⅱ 型 ) 会改变胶质 - 神经元的信号传导,视网膜胶质细胞在 he 时形态学变化与 aiztrimier ⅱ 型星形细胞相似,故视网膜胶质细胞病变可作为 he 时大脑胶质星形细胞病变的标志,通过测定临界视觉闪炼频率可定量诊断 he .初步应用结果认为方法敏感,简单而可靠,可用于发现及检测轻微肝性脑病。   诊断肝性脑病的临床表现主要诊断依据为:①严重肝病 ( 或 ) 广泛门体侧支循环;②精神紊乱、昏睡或昏迷;③肝性脑病的诱因;④明显肝功能损害或血氨增高。扑翼(击)样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。对肝硬化患者进行数字连接试验和心理智能测验可发现轻微肝性脑病。   鉴别诊断肝性脑病应与精神病及可引起昏迷的其他疾病,如脑血管意外、糖尿病、低血糖、尿毒症、脑部感染和镇静药过量等相鉴别。进一步追问肝病病史,检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等将有助于诊断与鉴别诊断

治疗用药

    一、一般治疗   去除肝性脑病发作的诱因是其一般治疗的基本原则,亦是其他药物治疗的基础,包括以下措施。   (一)调整饮食结构肝硬化患者常有负氮平衡,因此应补充足够蛋白质。但高蛋白饮食可诱发肝性脑病,因此对有肝性脑病患者应该限制蛋白质摄入,并保证热能供给。 Ⅲ~Ⅳ期患 者应禁止从胃肠道补充蛋白质,可鼻饲或静脉注射 25% 的葡萄糖溶液。Ⅰ ~ Ⅱ期患者日应限制蛋白质在 2Og/d 之内,如病情好转,每 3~5 天可增加 10g 蛋白质,以逐渐增加患者对蛋白质的耐受性。待患者完全恢复后每天每千克体重可摄入 0.8~1.0 蛋白质,以维基本的氮平衡。由于植物蛋白质(如豆制品)富含支链氨基酸和非吸收纤维,后者可促进肠蠕动, 被细菌分解后还可降低结 肠的 pH 值 ,可 以加速毒物排出和减少氨吸收。因此 ,肝 性脑病患者 应首选 植物蛋白。乳制品营养丰富 ,如病情稳定可适量摄入。   (二) 慎用镇静药巴比妥类、苯二氮卓类镇静药可激活GABA/BZ复合受体 , 此外肝硬 化患者由于肝功能 减退 ,药物 药物半衰期延长, 因此, 使用这些药物会诱发或加重肝性脑病。 如患者出现躁狂时 ,应禁用这些药物,试用异丙嗪、 氯苯那敏 ( 扑尔敏 ) 等抗组胺药。   (三) 纠正电解质和酸碱平衡紊乱肝硬化患者由于进食量少,利尿过度, 大量排放腹 等造成低钾性碱中毒,诱发或加重肝性脑病。因此利尿药的剂量不宜过大, 大量排放腹水时应静脉输人足量的白蛋白以维持有效血容量和防止电解质紊乱。肝性脑病患者应经常检测血清电解质、血气分析等, 如有低血钾或碱中毒应及时纠正。   ( 四 ) 止血和清除肠道积血上消化道出血是肝性脑病的重要诱因。 因此,食管静脉曲张破裂出血者应采取各项紧急措施进行止血,并输入血制品以补充血容量。清除肠道积血可采取以下措施:口服或鼻饲乳果糖 、 乳梨醇溶液或 25% 硫酸镁,用生理盐水或弱酸液(如醋酸)进行灌肠,将乳果糖稀释至33.3%进行灌肠。   ( 五 ) 其他如患者有缺氧应予吸氧 ,低 血糖者可静脉注射高渗葡萄糖 , 如有感染应及时 控制。    二、药物治疗   由于氨中毒是肝性脑病的主要原因, 因此减少氨的吸收和加强氨的排出是药物治疗的主要手段。   (一) 减少肠道氨的生成和吸收l. 乳果糖 (lactulose, β- 半乳糖果糖 )   是一种合成的双糖,口服后在小肠不会被分解 ,到达结肠后可被乳酸杆菌、 粪肠球菌等细菌分解为乳酸、乙酸而降低肠道的 pH 值。肠道酸化后对产尿素酶的细菌生长不利,但有利于不产尿素酶的乳酸杆菌的生长,使肠道细菌所产的氨减少;此外,酸 性的肠道环境可减少氨的吸收 ,并促进血液中的氨渗入肠道排出。乳果糖的疗效确切, 可用于各期肝性脑病及较轻微肝性脑病的治疗。其剂量为每日30 ~ 6Og, 分3次口服,调整至患者每天排出2 ~ 3次软便。不良反应主要有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等,此外,其口感甜腻, 使少数患者不能接受。   2. 乳梨醇 (lactitol, β- 半乳糖山梨醇 )   是另一种合成的双糖,经结肠的细菌分解为乙酸、丙酸而酸化肠道。乳梨醇的疗效与乳果糖相似,但其甜度低,口感好,不良反应亦较少。中山医院的一项随机双盲安慰剂对照试验显示, 口服乳梨醇后可显著降低轻微肝性脑病患者的 血氨,使心理智能测验 和体表感觉诱发电位的结果得到改善。其剂量为每日30 ~ 40g, 分3次口服。   3. 对于乳糖酶缺乏者亦可试用乳糖,由于有的人小肠内缺乏乳糖酶,口服乳糖后在小肠不被分解和吸收,进入结肠后被细菌分解而酸化肠道,并产生气体, 使肠蠕动增加而促进排便。其剂量为每日100g . 4. 口服抗生素可抑制肠道产尿素酶的细菌, 减少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑、利福昔明( rifaxmin)等。新霉素的剂量为2 ~ 8g/d, 分4次口服。口服新霉素很少吸收。 但长期使用有可能致耳毒性和肾毒性, 不宜超过1个月。每日口服0.8g甲硝唑的疗效与新霉素相似,但其胃肠道不良反应较大。利福昔明口服不吸收,利福昔明口服不吸收,效果与新霉素相同,每日剂量为1.2g. 5. 口服某些不产尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生长, 减少氨的生成。 嗜酸乳酸杆菌的疗效尚有争议,但近年来使用的粪肠球菌SF68的疗效比较确切。 SF68的服用方法为服用4周后 停用 2周, 可反复使用, 口服有益菌无毒副反应。   ( 二 ) 促进体内氨的代谢1.L- 鸟氨酸 -L- 门冬氨酸 ( ornithine-aspartate,OA)   是一种鸟氨酸和门冬氨酸的混合制剂, 能促进体内的尿素循环(鸟氨酸循环)而降低血氨。每日静脉注射20g的 O可降低血氨,改善症状,不良反应为恶心、呕吐。   2. 鸟氨酸 - α -酮 戊二酸的降氨机制与 OA 相同, 但其疗效不如OA. 3. 苯甲酸纳可与氮源性物质结合形成与马尿酸从肾排出而降低血氨,其用法为每日 10g, 分 2 次口服,不良反应以消化不良症状为主。 苯乙酸钠可与谷氨酰胺结合形成苯乙酰谷氨酰胺经肾排泄。两者目前临床上已基本上不用。   4. 谷氨酸 与氨结合形成谷氨酰胺而降低血氨,有谷氨酸钾和谷氨酸钠两种,可根据血钾和血钠 调整两者的使用比例。谷氨酸盐为碱性,使用前可先注射3~5g维生素C,碱血症者不宜使用。使用方法为每日3~ 4支,加入葡萄糖液中静脉滴注。   5. 精氨酸 可促进尿素循环而降低血氨 ,每日剂量为 10~20g. 该药呈酸性 , 适用 于碱中毒者。 需指出 , 国外学者认为谷氨酸和精氨酸均无效 , 故不用于临床。   ( 三 )GABA/BZ 复合受体拮抗剂氟马西尼 (flumazenil),可以拮抗内源性苯二氮卓所致的神经抑制。对于 Ⅲ~Ⅳ 期患者具有促醒作用。静脉注射氟马西尼起效快,往往在数分钟之内,但维持时间很短,通常在4 小时之内。其用量为 0.5 ~ 1mg 静脉注射;或1mg/h持续静脉滴注。 有关氟马西尼治疗肝性脑病的疗效,虽然尚有争议, 但对选择性病例用后可明显改 PSE的级别及NCT积分。   ( 四 ) 减少或拮抗假神经递质支链氨基酸 (BCAA) 制剂是一种以亮氨酸 、异亮氨酸、缬安酸等 BCAA 为主的复合氨基酸。其机制为竞争性 BCAA 为主的复合氨基酸。其机制为竞争性 抑制芳香族氨基酸进入大脑,减少假神经递质的形成,其疗效尚有争议, 但对于不能耐受蛋白质的营养不良者 , 补充 BCAA 有 助于 改善其氮平衡。   ( 五 ) 其他药物1. 肝性脑病患者大脑基底神经节有 锰的沉积,驱锰 药是否有效尚需进一步研究。   2.L- 肉碱可以加强能量代谢,而氨中毒假说的重要机制是氨干扰能量代谢。L-肉碱的疗效有待于证实。    三、其他治疗   ( 一 ) 减少门体分流对于门体分流性难治性肝性脑病 , 可采取介入方法用钢圈或塞有关的门静脉系统减少分流。 减少门体分流对于门体分流性难治性肝性脑病,可采取介入方法用钢圈或气囊栓塞有关的门静脉系统减少分流。   ( 二 ) 人工肝 用分子吸附剂再循环系统 (molecular adsorbent recycling s ystem, MARS), 血液灌流、血液透析等方法可清除血氨和其他毒性物质 , 对于急、慢性 肝性脑病均 有一定疗效。   (三)肝细胞 肝移植是治疗各种 终末期肝病的一种有效手段 , 严重和顽固性的肝性脑病的指征。   (四) 肝细胞移植 是用人的肝细胞通过门静脉或肝内移植 , 也可作脾内移植 , 移植的肝 细胞可存活,并具有合成功能,但 也需要大量肝细胞 , 故目前尚不能广泛用于临床。    四、 其他对症治疗      1. 纠正水、电解质和酸碱平衡失调 每日人液总量以不超过 250Oml 为宜。肝硬化腹水 患者的入液量应加控制(一般约为尿量加 1000ml), 以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷 .及时纠正缺钾和碱中毒,缺钾者补充氯化钾;碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注。   2.保护脑细胞功能 用冰帽降低颅内温度,以减少能量消耗,保护细胞功能。   3.保护呼吸道通畅 深昏迷者,应作气管切开排痰给氧。   4. 预防脑水肿 静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水药以防治脑水肿

并发症

   

预防保健

    一、病情观察   1、在肝硬化失代偿病人的治疗过程中,注意观察意识变化,及时发现和处理前驱症状,如有无欣快事抑郁、言语不清、健忘、行为异常、嗜睡、扑翼样震颤等。   2、对上消化道出血病人,应立即止血并补充新鲜血液。出血停止后应采用生理盐水或弱酸性溶液清理肠内积血,以减少肠内氨的产生和吸收。发现感染选用有效的抗生素控制炎症。   3、对水肿和腹水病人,利尿应注意保钾和排钾利尿剂交替使用,防止电解质紊乱,发现低钾、低钠血症及时纠正。慎重使用镇静剂,选用对肝毒性小的药物,以减少肝损害。   4、大量排放腹水,腹腔压力骤降,门静脉淤血,使入肝血流减少,导致肝细胞缺氧坏死,可诱发和加重肝性脑病,注意掌握放腹水的速度和量,并及时补充丢失的蛋白。放水时应边放边束紧腹带。     二、一般护理   对肝性脑病病人要设专护,床上安床挡,躁动者用约束带,以保证病人的安全。备好抢救物品和药品。取舒适体位并定时变换,防止产生褥疮。做好口腔护理,保持呼吸道通畅,防治口腔、呼吸道、泌尿系感染。吸氧,必要时头置冰帽、降低颅内温度,减少脑细胞耗氧,保护细胞功能。保持大便通畅,减少肠道细菌产氨。建立静脉通路,及时合理用药。注意严格控制液体输入速度,防止稀释性低钾及低钠血症、心力衰竭、肺水肿以及脑水肿的发生。     三、饮食   昏迷前期开始数日内禁食蛋白质,共给足量的维生素,以高糖补充热能,待病情改善,逐步增加蛋白质供给。昏迷不能进食者给与鼻饲流汁。
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