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产后泌尿道感染

疾病症状: 呕吐 腰背疼 尿频 尿痛
 

疾病导诊: 产科

疾病诊断

    1.肾盂肾炎 产后出现寒战高热,体温可达39℃以上,可出现反射性的呕吐,腰痛,以右侧多见。疼痛沿输尿管方向向膀胱部位放射,故患者有时主诉下腹痛。有的有膀胱刺激症状,如尿频、尿急、尿痛等,肾区有压痛或叩击痛。实验室检查可发现大量菌尿。 2.膀胱炎 产褥期膀胱炎的临床表现与一般非妊娠期膀胱炎基本相同,有尿频、尿痛、尿急,可有发热。有尿频、尿痛、尿急,可有发热。但其尿痛症状较明显,尿急症状较轻,这可能与产后膀胱张力低、敏感度差有关。 1.肾盂肾炎 典型的急性肾盂肾炎,根据病史、体征及尿液化验检查,很容易作出诊断。对慢性肾盂肾炎患者,如产后出现发热或有上呼吸道感染,要警惕诱发肾盂肾炎的急性发作。对于单侧肾盂肾炎,特别是右侧,常表现为右下腹痛伴呕吐,故要与阑尾炎相鉴别。 2.膀胱炎 由于产褥期的膀胱炎的临床表现与非妊娠期的膀胱炎基本相同,且常常继发于产后尿潴留,故不难诊断。

病因分析

    (一)发病原因 UTI 95%以上由单一细菌引起,革兰阴性肠杆菌属是主要致病菌,其中以大肠埃希杆菌最多见。约90%门诊患者和50%住院患者的病原菌是大肠埃希杆菌,多见于无症状性菌尿、非复杂性UTI及初次UTI。克雷白肠杆菌、假单胞菌属和变形杆菌属感染则常见于复发UTI。近10%~15%的UTI还可由革兰阳性菌引起,主要为葡萄球菌属和粪肠球菌。其中腐生性葡萄球菌是引起女性(尤其年轻女性)急性UTI的重要原因,对女大学生有症状UTI患者的调查发现,其感染率仅次于大肠埃希杆菌。真菌感染(主要为念珠菌属)多发生于留置导管、糖尿病、使用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者。某些病毒感染可累及尿路,临床多无症状,但腺病毒Ⅱ型感染可引起学龄期儿童急性出血性膀胱炎。支原体感染少见,但能引起急性尿道综合征。多种病原体混合感染仅见于长期放置导尿管、尿道异物(结石或肿瘤)、尿潴留伴反复器械检查,以及尿道-阴道(肠道)瘘等患者。 (二)发病机制由于妊娠期: ①输尿管、肾盂及肾盏扩张; ②膀胱输尿管反流发生率增高,反流可使膀胱内细菌随尿得以上行; ③妊娠期尿液中的碳水化合物含量增加,成为细菌的良好培养基,有助于细菌的生长; ④妊娠晚期胎头压迫膀胱及输尿管下端,导致排尿不畅,所以妊娠妇女有泌尿系感染的易感性,再加上经历分娩后尿道有可能损伤、分娩过程中多次插导尿管、盆腔尿道较充血,产褥期妇女抵抗力减低,易导致细菌入侵,故更容易发生感染。病原菌主要为大肠埃希杆菌,其次为链球菌和葡萄球菌,临床上常为混合感染。

检查化验

    急性期可有急性炎症表现,如血白细胞数升高和中性粒细胞百分比增高等,但下列检查对诊断更有意义。 1.尿常规检查 是最简便而可靠的检测方法,宜留清晨第1次尿液待测。凡每个高倍视野下超过5个(>5个/Hp)白细胞称为脓尿,约96%以上有症状UTI患者可出现脓尿。直接镜检法很不可靠,检测尿白细胞排泄率较为准确,但太繁琐。现主张采用白细胞脂酶试验,当白细胞每毫升超过10个时呈阳性反应,其敏感性和特异性分别为75%~96%和94%~98%。急性泌尿道感染除有脓尿外,常可发现白细胞管型、菌尿,有时可伴显微镜下血尿或肉眼血尿,尤其是布鲁杆菌、奴卡杆菌及放线菌(包括结核杆菌)感染时。偶见微量蛋白尿,如有较多蛋白尿则提示肾小球受累及。 2.尿细菌学检查 95%以上UTI由革兰阴性菌引起,在性活跃妇女可出现腐生性葡萄球菌和粪肠球菌。而一些寄生在尿道口、皮肤和阴道的细菌,如表皮葡萄球菌、乳酸杆菌、厌氧菌、棒状杆菌(白喉杆菌)等,很少引起UTI。除特殊情况外,尿培养出现2种以上细菌多提示标本污染。以往认为清洁中段尿培养菌落计数每毫升>10万有临床意义,每毫升<10000/ml为污染所致。现在发现许多UTI患者菌落计数并不高,甚至只有100/ml,其原因可能包括:急性尿道综合征;腐生性葡萄球菌和念珠菌感染;已开始抗生素治疗;快速利尿;尿液极度酸化;尿路梗阻;腔外感染等。美国传染病学会推荐使用下列标准:有下尿路感染症状、菌落计数≥1000/ml者;有肾盂肾炎症状、菌落计数≥10000/ml者可考虑感染,其敏感性和特异性在前者为80%和90%,后者均为95%。 3.UTI定位检查 包括侵袭性检查和非侵袭性检查。双侧输尿管导管法准确性很高,但必须通过膀胱镜或经皮穿刺肾盂取尿,故为创伤性检查而不常用。膀胱冲洗法简便易行,临床常用,且准确度>90%。具体方法为从导尿管中注入2%新霉素溶液40ml使膀胱灭菌,再以盐水冲洗,然后收集流入膀胱内的尿液做培养,每10分钟取尿标本1次,连续3次。如为膀胱炎,细菌培养应为阴性;如为肾盂肾炎,则为阳性,且菌落数递次上升。非侵袭性检查包括尿浓缩功能、尿酶以及免疫反应检测。急慢性肾盂肾炎常伴肾小管浓缩功能障碍,但此试验不够敏感,不能作为常规检查。部分肾盂肾炎患者尿中乳酸脱氢酶或N-乙酰-β-D氨基葡萄酶可升高,但缺乏特异性,迄今能有助于UTI定位的尿酶仍在研究中。近来应用较多的是检测尿中抗体包裹细菌,来自肾脏的细菌有抗体包裹,而来自膀胱的细菌无抗体包裹,因此可用于区分上下尿路感染,但准确性仅33%。阴道或直肠菌丛污染、大量蛋白尿或感染侵袭肾脏以外尿道上皮(如前列腺炎、出血性膀胱炎等)都可导致假阳性,16%~38%成人急性肾盂肾炎和大部分儿童可出现假阴性,故也不常规使用。另外,尿β2微球蛋白测定也有助于鉴别上、下尿路感染,上尿路感染易影响肾小管对小分子蛋白质的再吸收,尿β2微球蛋白升高,而下尿路感染尿β2微球蛋白不会升高。有文献报道血清C反应蛋白在肾盂肾炎时明显增高,且可反映治疗效果,而急性膀胱炎时并不升高。但由于其他感染时C反应蛋白也能升高,故影响了该试验的可靠性。 1.X线检查 由于急性泌尿道感染本身容易产生膀胱输尿管反流,故静脉或逆行肾盂造影宜在感染消除后4~8周后进行。急性肾盂肾炎以及无并发症的复发性UTI并不主张常规做肾盂造影。对慢性或久治不愈患者,视需要可分别行尿路平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影及排尿时膀胱输尿管造影,以检查有无梗阻、结石、输尿管狭窄或受压、肾下垂、泌尿系先天性畸形以及膀胱输尿管反流现象等。此外,还可了解肾盂、肾盏形态及功能,借以与肾结核、肾肿瘤等鉴别。肾血管造影可显示慢性肾盂肾炎的小血管有不同程度的扭曲。必要时可做肾CT扫描或磁共振扫描,以排除其他肾脏疾患。 2.核素肾图检查 可了解分肾功能、尿路梗阻、膀胱输尿管反流及膀胱残余尿情况。急性肾盂肾炎的肾图特点为高峰后移,分泌段出现较正常延缓0.5~1.0min,排泄段下降缓慢;慢性肾盂肾炎分泌段斜率降低,峰顶变钝或增宽而后移,排泄段起始时间延迟,呈抛物线状。但上述改变并无明显特异性。 3.超声波检查 是目前应用最广泛,最简便的方法,它能筛选泌尿道发育不全、先天性畸形、多囊肾、肾动脉狭窄所致的肾脏大小不匀、结石、肾盂重度积水、肿瘤及前列腺疾病等。

治疗用药

     (一)治疗 1.要卧床休息,多饮水。对肾盂肾炎患者,尤其强调要向健侧卧位休息,以利于患侧尿液引流。多饮水可增加尿液引流量,同时也对膀胱起冲洗作用,可降低或减慢肾实质的损害。 2.药物治疗 (1)肾盂肾炎:对于急性肾盂肾炎,SMZ-Co,2次/天,2片/次;诺氟沙星(氟哌酸,氟嗪酸),3次/天,400mg/次,哺乳者忌用;头孢氨苄(头孢立新),4次/天,1g/次;病情严重者应根据尿细菌培养结果,选择敏感的抗生素肌内注射或静脉用药治疗,如肠球菌、变形杆菌可选用青霉素、羧苄西林(氨苄青霉素)等,对铜绿假单胞菌、大肠埃希杆菌感染者,可选用羧苄西林(羧苄青霉素)、哌拉西林(氧哌嗪青霉素)或第三代头孢类的药物;肾功能正常者还可选用氨基糖苷类抗生素如阿米卡星(丁胺卡那霉素)或妥布霉素。如致病菌为真菌,应选用酮康唑或氟胞嘧啶,用药48h无效则应更换药物。用药疗程一般为10~14天,停药后每周复查尿常规和尿培养,治愈标准为症状、体征消失,尿常规正常,尿细菌培养连续3次阴性,并须经过半年随访,无复发征象者方可认为痊愈。 (2)膀胱炎:治疗无特别,同非孕期。一般口服氨苄西林(氨苄青霉素)、呋喃妥因(呋喃坦啶)即可。 (二)预后 1年内如UTI发作在3次或3次以上者又称复发性UTI,可考虑长程低剂量治疗。一般选毒性低的抗菌药物,如复方磺胺甲噁唑或呋喃坦啶每晚1粒,服用1年或更长,约60%患者菌尿转阴。如果经2个疗程的足量抗菌治疗后,尿菌仍持续阳性,可考虑长程低剂量治疗。一般采用复方新诺明或呋喃坦啶每晚1次,可以服用1年或更长,约60%患者菌尿转阴。女性复发性UTI诊治。

并发症

      1.虽然急性膀胱炎不发生并发症,可是可通过上行性感染,很快累及上泌尿道。妊娠期急性肾盂肾炎病人中有40%在发病前有下泌尿道感染症状。 2.妊娠合并急性肾盂肾炎可发生危及生命的并发症,出现多脏器系统的功能失调,包括: (1)内毒素血症及感染性休克:临床出现体温过度下降(低于35℃)等不良预兆,常常是内毒素血症及感染性休克先兆低血压的前驱。 (2)贫血及血小板减少:大肠埃希杆菌内毒素所含脂多糖(lipopolysaccharide)破坏红细胞而引起贫血。 (3)肾功能损害:肾小球滤过率下降,肌酐清除功能下降。 (4)肺脏损害:内毒素损伤肺泡而致肺水肿(程度不等的呼吸功能不全乃至成人呼吸困难综合征)。

预防保健

      对慢性肾盂肾炎病人要增强体质,提高机体的防御能力。消除各种诱发因素如糖尿病、肾结石及尿路梗阻等。积极寻找并去除炎性病灶,尿道旁腺炎、阴道炎及宫颈炎。减少不必要的导尿及泌尿道器械操作,如必需保留导尿应预防性应用抗菌药物。女性再发与性生活有关者,应于性生活后即排尿,并内服1剂SMZ-TMP。怀孕期及月经期更应注意外阴清洁。
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