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持续性输卵管妊娠

疾病症状:腹痛 停经 阴道流血 盆腔包块
 

疾病导诊: 妇科   产科

疾病诊断

     主要表现是保守性手术后下腹痛,偶见腹腔内继续出血。为停经、腹痛、阴道流血、盆腔包块。   血β-HCG的监测是诊断持续性输卵管妊娠的依据,输卵管妊娠保守性手术后应立即测定血β-HCG为初始值,以后每周测2~3次,直到<15mU/ml,如果术后连续监测血β-HCG每周下降<15%时,则持续性输卵管妊娠的可能性很大。如术后12天血β-HCG下降<10%可以确定诊断。   如保守性手术后患者出现腹痛或腹腔内出血情况,更应警惕持续性输卵管妊娠的发生。

病因分析

     (一)发病原因   下列情况时发生输卵管持续性妊娠的可能性增加:①停经少于7周,输卵管包块<2cm:②术前血HCG>3000mU/ml或孕酮>35mg/ml;③术前24小时HCG上升>1000mU/ml;④腹腔镜下保守性手术比开腹手术危险性略有增加。   (二)发病机制   一般认为输卵管妊娠保守性手术时,滋养细胞已深入到管壁肌层,或因病变范围大未能取尽,手术时未发现较小的病灶或非破裂部位的病灶,以及输卵管挤出术时,滋养细胞遗留于管腔,使滋养细胞继续生长,发生持续性输卵管妊娠。 P>  持续性异位妊娠:由于异位妊娠的发病率不断增高及诊断方法有重大的改进,对异位妊娠的治疗逐渐由彻底的手术治疗转化为手术或药物的保守性治疗,因此,又发生了由于保守治疗以后出现的持续性异位妊娠(persistent ectopic pregnancy,PEP);PEP的发生率为3%~20%。它的特点是发生在保守性输卵管治疗后仍有滋养细胞存活,HCG仍保持原有水平,并有不规则阴道流血。由于滋养细胞对周围组织的破坏,甚至可继续发生腹腔内出血。极罕见的情况下可发生输卵管绒毛膜癌,保守性输卵管手术,如输卵管线性切开术、部分输卵管切除术特别是伞部挤压术后,因滋养细胞已压入管壁肌层或病变范围较大,有可能在腹腔镜下或剖腹探查手术时未完全取净以至发生此并发症。

检查化验

     血清β-HCG监测;保守性手术,如输卵管线性切开或伞部挤压术后,HCG下降至正常范围所需时日不一,最长有达30天者,平均则为8~12天。如在手术后12天,血清HCG值仅下降其手术前的10%以内,诊断可以成立。因此治疗前及治疗后用血清HCG做持续监测对诊断PEP有很大意义。   B超检查发现盆腔包块等,必要时仍可行腹腔镜检查协助诊断。

治疗用药

      (一)治疗   输卵管持续性妊娠仍可行手术、药物和期待疗法,约一半以上的病人需再次手术,手术方式可根据病情及对生育能力的要求不同采取输卵管切除术,或保守性手术。对病情稳定,无明显内出血情况的患者,药物治疗更为合适,药物治疗方法与输卵管妊娠治疗相同。少数患者,无症状,血β-HCG水平不高,且缓慢下降,可采用期待疗法。   对持续性异位妊娠的处理包括期待疗法、药物疗法及手术处理,其中以手术方法多见。由于此类患者情况各异,对生育要求不同,因之手术方法亦不一致。例如再次输卵管切开术,部分输卵管切除及全部输卵管切除术等。对无症状的或症状显著者则用药物处理,如用小剂量甲氨蝶呤(MTX)都有轻微副作用,但患者多能忍受,无须再用亚叶酸钙(甲酰四氢叶酸钙),可避免第二次手术。少数患者可以经期待疗法自愈,因此对PEP的处理应注意个别化。   (二)预后   持续性输卵管妊娠者较一次异位妊娠后受孕机会更小。同时发生再次异位妊娠的可能性更大。前次输卵管妊娠行保守手术后,输卵管狭窄,通而不畅可再次异位妊娠。药物治疗后也可因胚胎着床部位形成瘢痕或结节,输卵管通而不畅而发生再次异位妊娠;另外,原来输卵管妊娠而行输卵管切除或行保守手术后不孕者行胚胎移植,体外受精,或配子输卵管移植后也可发生重复异位妊娠。

并发症

     主要并发症为失血性贫血,严重者可发生贫血性心脏病。

预防保健

     保守性手术时如何完整地取出妊娠物是预防持续性输卵管妊娠的关键。切口应在输卵管最突出的部分的中央,可避免漏取妊娠物,有人于切口旁注射生理盐水,将妊娠物整块冲出。也可于术前或术后应用甲氨蝶呤起到预防作用,或手术结束前胚胎着床局部甲氨蝶呤10~25mg。
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