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地方性克汀病

疾病症状:智力落后 聋哑 斜视
 

疾病导诊: 内分泌科   精神病科

疾病诊断

     1.临床表现   (1)精神发育迟滞(mental retardation):这是一种综合征,是精神疾病的专用术语。它的诊断标准为:起病于18岁以前;智商低于70;不同程度的社会适应困难。地克病的精神症状实际上属于精神发育迟滞,一般IQ小于50属克汀病,而50~69属亚临床型克汀病。智力落后是地克病的主要特点,严重者为白痴、生活不能自理;轻者可以劳动,但不能从事技术性劳动;亚临床型克汀病(亚克汀)小学都难以毕业。黏肿型克汀病的智力障碍比神经型轻一些,显示思维缓慢,智商略高于神经型,但就精神发育迟滞而言,两型克汀病无本质区别。   (2)聋哑(deaf-mutism):听力和言语障碍十分突出。对承德80例地克病的统计:95%有听力障碍,其中全聋占26.2%;97.5%有言语障碍,其中全哑占46.3%。补碘或给予甲状腺片治疗后,听力略有改善,以黏肿型明显,这可能与内耳的黏液性水肿的改善有关。   (3)斜视(squint):这是脑神经受损所致,在神经型克汀病中更多见,为共向性斜视或瘫痪性斜视。   (4)神经-运动功能障碍:运动功能障碍是由于神经系统受损所造成的,总的讲,神经型的神经损伤和运动障碍比黏肿型更突出、更明显。   锥体系病变:以下肢表现最为突出,肌张力增强,腱反射亢进,出现病理反射(如:Babinski征、Gordon征、Chadock征、Hoffmann征阳性),严重者下肢呈痉挛性瘫痪(spastic diplegia)。以承德80例克汀病统计,有运动障碍者达76.2%。这种以运动神经受损为主要特征者还可以有特殊步态,步态不稳、拖步、鸭步,有的因瘫痪的肌肉张力不平衡而造成畸形,如踝关节下垂、两腿呈剪刀状,严重者不能站立,只能在地上爬行。   锥体外系病变:肌肉强直以四肢的屈肌为主,以近侧端(肩部和髋部)更明显,呈轻度屈曲前倾姿态,做被动运动时显示强直,类似帕金森病的表现,但没有阵挛。有的患者还表现出额叶抑制释放现象,如吸吮反射和眉间敲击反射阳性。   (5)甲状腺肿:多见于神经型克汀病,甲状腺肿的患病率为12%~66%,多为轻度肿大;黏肿型克汀病很少有甲状腺肿,甲状腺大多萎缩或很小,有的完全萎缩,这种病人往往需甲状腺素替代治疗。   (6)生长发育落后:体格发育迟滞或落后是由于甲减所致,主要表现为:   ①体格矮小:缺碘愈严重,体格短小愈明显。其中黏肿型克汀病更明显,许多病人成年后也只有1.2~1.4m高。神经型患者多呈发育迟缓,但最终可能或接近正常。体格矮小以长骨发育障碍为特征,因此病人下部量小于上部量,身长小于指间距。黏肿型病人四肢短,颈短,手指、足趾短更明显。   ②性发育落后:神经型患者较轻,表现为外生殖器及第二性征发育迟缓,月经初潮晚,但以后性发育仍能接近成熟,多数可结婚生育。只要碘缺乏得以纠正,所生子女可以完全正常。黏肿型克汀病性发育落后十分显著,第二性征发育很差。男性无胡须、无阴毛、腋毛,男性体征不突出;女性乳房发育差,无阴毛和腋毛。生殖器多呈儿童型,男性睾丸小、隐睾;女性常表现原发性闭经,即使有月经也不规则,量少。黏肿型病人多不能生育。   ③克汀病面容:由于甲减,面部五官发育落后,严重者呈胚胎期样面容。典型的面容包括有:头大、额短、脸方;眼裂呈水平状,眼距宽;塌鼻梁、鼻翼肥厚、鼻孔朝前;唇厚舌方,常呈张口伸舌状,流涎;耳大,耳壳特别软,鼻软骨亦软;头发稀疏、皮肤干燥无光泽;表情呆滞,或呈傻像或傻笑(图3)。   ④婴幼儿时期生长发育迟滞:前囟闭合晚;出牙迟,牙质不良;开始坐、站、走的时间明显晚于同龄儿童;骨X线检查发现骨龄落后。   (7)甲状腺功能减退:主要见于黏肿型病人,神经型则不明显,主要表现为:   ①黏液性水肿,非指凹性水肿,皮肤松弛、弹性差,水肿组织常呈块状,多分布于颈部、腹部、腰臀部、面部及四肢。   ②肌肉发育差、松弛、无力,常伴有脐疝、腹壁疝或腹股沟疝。   ③皮肤粗糙、干燥、指甲薄而软;皮肤黏膜常呈灰白色,汗少,皮脂腺分泌物少。   ④严重者体温低、怕冷,血压、脉搏、呼吸均低于正常;进食少,多有便秘;跟腱反射松弛时间延长。   ⑤精神萎靡,动作迟钝,无表情或表情淡漠。   2.临床分度 地克病就临床表现分为重、中、轻三度,极轻型的属亚克汀,这种分类主要是依照精神发育迟滞的分度方法(表1)。      这种分度方法主要是以智商来划分等级。除此之外,还应根据病人的临床表现加以综合考虑为主。以6个方面的能力来综合判断,它们是:生活能力、劳动能力、语言理解、运算能力、言语能力及听力。   重度:没有基本生活能力,大小便不能自理,不能自己穿衣、吃饭;不能从事劳动;不理解语言;没有数的概念;全哑或仅能简单发音或讲单个字;全聋或在背后1m处大声喊才有反应。   中度:有基本生活能力,如自理大小便,能穿衣、吃饭;参加简单劳动;仅能理解单词或简单的话;只能做简单的加减法或实物的加减运算;仅能说简单的几个字(“半语子”);在背后1m处,普通声音说话可以听见。   轻度:能独立自理日常生活,但有困难需他人帮助;从事一般的家务活或田间粗活;能听懂简单话,但理解有困难;抽象运算困难;可以讲简单句子,但语言不清楚;一般话能听得见,背后1m处小声说话可以听见。   3.临床分型 根据病人的临床表现,将地克病分为以下3型:   (1)神经型:这是最常见的类型,中国和世界上绝大多数的克汀病为神经型。以明显的智力低下和神经综合征(听力、言语和运动神经障碍)为主要表现。主要特点是智力落后和神经损伤综合征,即以神经受损伤为主。病人主要表现为严重的智力落后;聋哑;神经损伤而表现运动功能障碍(如髋、膝关节弯曲、变形,大腿内收,腱反射亢进,甚至痉挛性瘫痪);骨骼发育落后较轻,身高接近正常;有甲状腺肿,但现症甲状腺功能低下不明显(图1)。      (2)黏液水肿型(简称黏肿型):以黏液性水肿为特点的现症甲状腺功能低下为主要表现(包括体格矮小或侏儒、性发育障碍和克汀病形象)。仅见于南亚部分地区及非洲的扎伊尔等缺碘地区;在我国仅于西北地区,即新疆、青海、甘肃、宁夏及内蒙的部分地区。该型的主要特点是明显的现症甲减,黏液性水肿和生长发育迟滞(侏儒)。骨龄发育明显落后,性发育落后,典型克汀病面容,有智力落后,但较神经型轻(图2)。      (3)混合型:兼具上述两型的主要特点,既有明显的神经损伤,又有明显的现症甲减。但有的更倾向于神经型,有的则倾向于黏肿型多一些。在以黏肿型为主的病区,可以发现较多的混合型,但以神经型为主的病区,混合型较少见。   以上为地方性克汀病的分型标准,但亚临床型克汀病不分型。   为什么在缺碘地区会出现两种不尽相同的克汀病类型呢?这一直是个有争论的问题。黏肿型有别于神经型之处在于:病人的甲状腺功能代偿衰竭或出现萎缩,临床上以甲减为主,其神经损伤较神经型轻。就两型克汀病的发病机制而言,几乎所有人都不怀疑,碘缺乏及其甲减是地克病形成的主要并有决定性意义的因素,但令人费解的是神经型的损伤比黏肿型重,其甲状腺的功能尚完好,有的还有甲肿;而黏肿型神经损伤相对轻,几乎没有甲肿,相反甲状腺变小甚至萎缩。针对两型克汀病的发病机制,有以下几种主要学说。   Delange提出了致甲肿物质学说:这个学说认为还存在一个除缺碘以外的附加因素。这个附加因素损伤了病人的甲状腺功能,代偿不全或代偿衰竭。他在扎伊尔病区发现,凡是在黏肿型克汀病的病区,居民以木薯为主要食物,使体内SCN-升高,SCN-是一种很强的致甲肿物质。这些病人不仅尿碘低而且SCN-升高,尿中I-/SCN-比值明显降低。然而除扎伊尔地区之外,黏肿型分布的地区,如中国,根本不存在SCN-的致甲肿问题。现在发现SCN-主要是降低了甲状腺的摄碘量,在缺碘时,加剧了体内的缺碘状态。因此SCN-可能与胎儿出生后的持续性甲减有关。此外SCN-的作用只有在碘摄入量降低时才变得明显,一旦碘缺乏被纠正,SCN-的致甲肿作用也就变小了或同时被拮抗了。   两型克汀病的发生与胎儿发育时缺碘发生的时期和程度有关:R.Delong则明确指出:神经型克汀病是由于胎儿在妊娠中期(从怀孕的第4个月始)的严重缺碘和甲减所致,是两种甲减联合作用的结果。一是母亲甲减,不能向胎儿提供足够的甲状腺激素;二是有效的胎儿自主甲状腺功能的建立延迟。到了妊娠晚期,由于胎儿甲状腺增生肥大,进行了有效的代偿,故初生儿甲状腺功能可以正常,也没有现症甲减。然后内耳发育障碍,脑发育落后在生后仍表现为不可逆。而黏肿型克汀病的发生,是由于在妊娠中期,母亲甲减不突出,能向胎儿提供较多的甲状腺激素,故胎儿甲减不太严重,故生后聋哑不严重。但在妊娠晚期时,胎儿甲状腺代偿不好,激素产生不足,出现持续性的甲功衰竭,并持续到生后,故表现为黏肿型克汀病。按照这一观点,黏肿型病人的母亲,其甲状腺功能较好,能产生较多的甲状腺激素。但令人遗憾的是,事实上以黏肿型为主的病区,母亲甲减比神经型为主的病区更明显、更严重。Potter的羊模型实验恰恰证实母亲甲减对胎儿脑发育影响不大。一些人群调查资料显示,母亲甲减甚至黏肿,所生的孩子可以完全正常。   Stanbury提出胎儿与母亲竞争碘的学说:当一个甲功健全的母亲甲状腺,在缺碘的条件下,对碘的摄取,其竞争能力显然大于胎儿,所以胎儿神经系统的损伤因严重缺碘而达最高水平,生后表现为神经型并伴有严重聋哑。如果碘摄入量相对较高,或母亲的甲状腺受到某种程度的抑制(如SCN‑)使母亲竞争碘的能力下降,胎儿可能会得到更多的碘,故神经损伤相对轻,也可能没有聋哑。如生后持续缺碘则黏肿变得明显。这个学说没有解释清楚为什么同样缺碘,而新生儿却出现黏肿,也没有说明甲状腺萎缩的原因。   甲状腺自家免疫学说:这个学说集中解释了甲状腺萎缩的原因。从历史上,McCarrison于本世纪初就认为萎缩可能与某些被吸收的毒素有关。DeQuervain和wegelin在尸检中也发现克汀病人的甲状腺有萎缩、淋巴细胞浸润或甲状腺炎的改变。Stanbury最早认为自身免疫机制可能是除碘缺乏以外的附加因素。从1989年到1991年,在中国有3个人相继证实黏肿型克汀病存在自身免疫机制:Boyages在青海,汤特在新疆,禹更生在内蒙低碘地区,在黏肿型克汀病的血液中证实了TGII(甲状腺生长抑制免疫球蛋白)的存在。Boyages还发现,TGII阳性的病人都存在甲状腺萎缩(B超检查)。因此,人们有理由相信TGII是导致甲状腺萎缩的主要原因。由于刘家骝在贵州流产胎儿中已证实胎儿甲状腺肿的存在,故Boyages推测萎缩是在出生后逐渐形成的。目前,我们还无法说明缺碘如何诱发了自身免疫机制,而且无法解释黏肿型克汀病在特定地区的分布。   自由基-甲状腺氧中毒学说:这个学说首先由Dumont和Goyens于1987年提出。他们首次在扎伊尔黏肿型病人发现血硒低、硒依赖型谷胱甘肽过氧化物酶活性(SeGSH-PX)下降。他认为SeGSH-PX下降使自由基清除受阻,而使甲状腺受损,胎儿和婴儿的甲状腺对氧毒物质更敏感,这可能与黏肿型克汀病的甲状腺萎缩有关。1988年,Sugawara在南美病人的甲状腺肿组织中证实,甲状腺超氧化物歧化酶(SOD)活性和浓度均下降。他认为SOD活性下降,使甲状腺长期暴露于氧自由基的损伤下,导致变性。作者在中国的黏肿型克汀病人和动物实验中也发现GSH-PX,SOD活性下降,LPO(脂质过氧化物)升高。但自由基是否会引起甲状腺受损或萎缩,以及通过什么机制发生损伤,这些尚有待于进一步研究。   由卫生标准化委员会制定并经卫生部颁布执行的诊断标准如下:   1.诊断原则 凡具备下述必备条件,再具有辅助条件中一项或一项以上者,在排除由碘缺乏以外原因所造成的疾病后,即可分别诊断为地克病或亚克汀。   2.诊断标准   (1)必备条件:   ①流行病学:患者必须出生和居住在碘缺乏病病区。   ②临床表现:有不同程度的精神发育迟滞,主要表现为不同程度的智力障碍(低下),亚克汀病的智商(IQ)为55~69,地克病的IQ为54以下(包括54)。   (2)辅助条件:   ①神经系统障碍:运动神经障碍(锥体系和锥体外系),包括不同程度的痉挛性瘫痪、步态和姿态的异常。地克病人表现明显。亚克汀病人不存在这些典型的临床体征,但可有轻度神经系统损伤,表现为精神运动障碍和(或)运动技能障碍。地克病有听力障碍:亚克汀,可有极轻度的听力障碍。如用电测听时,听力阈值升高、高频或低频有异常。   地克病有言语障碍(哑或说话障碍);亚克汀,呈极轻度言语障碍或正常。   ②甲状腺功能障碍:地克病有体格发育障碍;亚克汀,可无或有轻度体格发育障碍。   地克病具有下述不同程度的克汀病形象(精神发育迟滞外貌),如:傻相、傻笑、眼距宽、鼻梁塌、耳软、腹膨隆、脐疝等;亚克汀,几乎无上述表现,但可出现程度不同的骨龄发育落后以及骨骺愈合不良。   地克病常有临床甲状腺功能低下(甲低)表现,如黏液性水肿、皮肤干燥、毛发干粗;血清T3正常、代偿性增高或下降,T4、FT4低于正常,TSH高于正常;亚克汀,一般无临床甲低表现,但可出现激素性甲低,即:血清T3正常,T4,FT4正常下限值或降低,TSH可增高或在正常上限值。   3.诊断注意事项   (1)诊断地克病时应注意排除分娩损伤、新生儿窒息、脑炎、脑膜炎、癫痫、药物中毒等引起的脑损伤所造成的精神发育迟滞;中耳炎、药物(如链霉素、庆大霉素)引起的听力或言语障碍,因而当患者虽具有上述必备条件,但又不能排除引起类似本病表现之其他疾病时,应该考虑为地克病可疑患者,待进一步确诊。   (2)诊断亚克汀时,也应该排除其他原因,如营养不良、锌缺乏等以及文化背景可能影响智力;中耳炎或其他损伤听神经的药物可能影响听力;以及影响骨龄和身体发育的因素等均应一一排除,方可诊断亚克汀。   (3)智力障碍的诊断可采用智力测验方法。5岁以上(包括5岁)者推荐使用中国瑞文测验;4岁(包括4岁)以下者推荐使用中国丹佛发育筛选量表或其他可给出发育商(DQ)的量表。   (4)精神运动障碍或运动技能障碍的诊断,推荐采用多项测验综合评估的办法或使用成套精神运动测验量表。   注:IQ的分级是以Raven和Wechsler测验为依据(χ=100,s=15)。

病因分析

    (一)发病原因   地方性克汀病的病因已比较明确,是胚胎期和新生儿期严重缺碘的结果。除缺碘学说外,还有人提出遗传问题,自身免疫问题和致甲状腺肿问题。   1.碘缺乏   (1)地方性甲状腺肿和地克病流行于缺碘严重地区。缺碘不严重或新病区、轻病区一般没有地克病。非甲状腺肿流行区,至今尚没有人报道过有典型的地克病发生。地克病流行区,饮水碘含量常<1µg/L,当地居民包括地甲病及地克病病人24h尿碘常<25µg,甚至接近于零。该病区甲状腺肿发生率多>40%,男女患病率接近,而且成年结节型甲状腺肿较多。以上说明缺碘严重地区,流行时间较长及老病区才出现地克病。有个别严重地甲病流行区,没有或很少地克病,原因待查。   (2)地克病常有不同程度的甲状腺肿大。国外统计约占50%~85%,国内贵州省河坝乡地克病病人有甲状腺肿大者占30%,河北省承德市郊区占40%,内蒙古赤峰县徐家窝铺村占29%。此外,地克病病人的母亲有甲状腺肿也很多,承德市近郊调查结果,母亲患甲状腺肿率为71%,这些都能说明地克病与地方性甲状腺肿的关系密切。   (3)地克病病人碘代谢基本上与地甲病病人相同,但前者程度较严重而已,如尿碘均低,甲状腺摄131Ⅰ率呈“碘饥饿曲线”,甲状腺对131Ⅰ的清除率均增高,而血清T4可维持或降低(地克病者下降更明显)。TSH正常或升高(地克病升高更明显),而T3可维持正常或有代偿性升高。   (4)动物实验证明,用缺碘饲料喂养妊娠动物,出生后的幼小动物可出现脑生长发育滞后等类似人类地克病表现。   1976年Hay等在大鼠实验研究中,他观察了母体碘缺乏时对子宫内胎鼠大脑发育的影响,缺碘动物大脑重量低,脑细胞明显缩小,且血清T3含量亦低,有甲状腺功能低下表现。   近年来国内许多学者从事动物实验研究,他们已在大鼠、小鼠中较成功地复制出低碘性地克病动物模型,观察到脑发育滞后,动物学习能力低下,生长发育明显障碍,而且垂体,甲状腺系统也有明显的甲低改变。   (5)凡是地方性甲状腺肿流行区用碘盐进行防治,地克病也随之消失,即不会出现新的地克病。如欧洲阿尔卑斯山区的瑞士、德国、奥地利等,几十年前是严重地克病区,经过数十年的碘盐防治,已无新的地克病病人发生。国内承德市郊区在未供应碘盐前,几个村的地克病患病率为2%,自1962年供应碘盐后,1975年复查时未发现新的地克病病人。贵州省河坝乡防治前(1979)婴儿甲低检出为40.5%,用1∶5000碘盐防治后第1年(1980)即降至7.8%,第2年下降至1.4%,第3年,第5年已无甲低婴儿出生。   上述说明,地克病基本病因是环境中碘缺乏。   2.遗传因素 地克病有家庭多发倾向,国内外均有大量资料报道。山西省宁武县某病区曾调查218例克汀病病人家属的克汀病史情况,家属中无克汀病者127例(59.9%),父亲有克汀病者3例(1.5%),母亲有克汀病者23例(10.9%),父母均有克汀病者1例(0.5%),兄弟姐妹有克汀病者59例(27.6%),家属中有克汀病者总共占40.5%。其中有一村6名母亲有智力缺陷,每人生2~3名克汀病患儿。但上述情况不能认为地克病是遗传性疾病,因为遗传以外的先天后天因素在一家族中也有相似现象。1938年Wagner-Jaurig对瑞士一对年轻夫妇观察20年,在未迁入地甲病区前生育6个正常儿女,迁入病区后又生4个典型克汀病孩子,最后一次怀孕时,由于接受了甲状腺片预防治疗,生了一个健康男孩。新疆某病区有一家庭,1964年(即未用碘盐预防前)所生3个孩子全是克汀病,用碘盐预防后,又生4个孩子均发育正常。说明遗传因素在上述两个家庭中不是主要因素。   近年来,国内对地克病的遗传做了多方面研究,多数学者认为该病不符合单基因显性或隐性的遗传规律,也没有发现染色体数目或形态的异常,总之,这一问题有待进一步研究。   3.自身免疫问题 地克病是否存在自身免疫因素,目前得到的研究资料是否定的。巴西(26例),刚果(金)Uele地区(11例),新几内亚(10例)克汀病患儿母亲等用鞣酸血凝法检查病人及少数家属的甲状腺球蛋白抗体,均属阴性。甘肃宁夏地区对11例病人检查血清球蛋白结果均系正常。此外严重克汀病病人常可见到甲状腺萎缩病变,在甲状腺扫描时可见到不均匀麻点状分布,有人提到是否与自身免疫有关。现在已知的抗甲状腺自家免疫抗体。除TGAb与TMAb外,尚有诱发Graves病的TSAb(甲状腺刺激素抗体),TSAb又可分为甲状腺生长刺激抗体与甲状腺功能刺激抗体,它们可以分别造成单纯性甲状腺肿大或单纯性甲状腺功能亢进。近年Doniach提出有一种甲状腺生长抑制抗体,可能某些甲状腺萎缩的克汀病病人系由这种抗体诱发所致。尤其是黏肿型地克病的甲状腺萎缩是否与此有关值得研究。   4.致甲状腺肿物质 致甲状腺肿物质很多,但比较明显的是木薯,Delange等在刚果(金)3个农村对9993名居民做调查,发现其中一个村庄Ubangi与其他两个村庄,居民24h尿碘平均值相近(各为16.15µg,20µg),但此村甲状腺肿大率高77%(其他两个村各为13%和2%),且有克汀病,其患病率为4.7%(其他两个村均无),探讨其原因是因为Ubangi村所食的木薯含有葡萄糖苷,在体内酶的作用下可形成硫氰化合物之故。   (二)发病机制   地克病的发病机制可能与两个因素有关:甲状腺激素合成不足和碘离子缺乏的直接独立作用。   1.甲状腺激素合成不足   甲状腺激素对体格发育(包括骨发育、性发育)的作用已被公认,然而甲状腺激素与脑发育的关系一直是地克病发病机制讨论的热点。   Dobbing指出人脑的生长突发期有两个主要时期:第1期为神经细胞的增殖期,约开始于妊娠12~18周,于妊娠中期完成。该期对外环境因素如:放射性照射、母亲感染等极为敏感。第2期是脑发育最主要时期,表现为脑细胞分化、迁移、髓化、树突发育、突触发育、神经联系的建立及胶质细胞的增殖。这一时期开始于妊娠中期,出生前后其发育达到高峰,并持续到出生后的一段时间。这一时期可能持续到生后2岁,其中生后的前6个月为生后脑发育的最关键时刻,大约5/6的脑发育是在生后完成的。第2期对营养因素及激素的缺乏(包括甲减)极为敏感。大量的动物实验证实,甲状腺激素对脑发育的影响有一定的时间性,在这个时间段内,甲减会造成脑发育落后,一旦过了这个时间段再补充甲状腺激素,脑发育障碍也不能纠正(不可逆),故这个限定的时间段又叫脑发育的临界期(critical period)。脑发育是严格按一定的顺序协调不紊地进行,甲状腺激素被认为是终止神经细胞增殖和刺激分化的“计时钟”。在临界期内,甲状腺激素对于促进神经细胞的分化和迁移、神经元微管的发育、轴突的延伸、树突的分支和树突棘的发育、突触的发育及神经联系的建立、轴突的髓鞘化、神经介质的合成(可能影响神经介质合成酶的合成,酶活性,介质受体的代谢),一些特定神经元的发育(胆碱能、肾上腺素能和GABA能神经系统)等都是必需的激素。   Nunez注意到,甲减时由于突触形成减少而使脑细胞死亡增加,脑细胞数目和体积均减少。Patel认为甲状腺激素对神经细胞发育的关键作用在于促进其迁移和分化,而以神经元的增殖影响较小。在临界期内,对甲状腺激素敏感的神经细胞迁移时表面识别因子的表达,因甲状腺素不足而受影响。各种细胞成熟不同步,以及神经元之间的时空关系发生异常,导致异常神经通路或神经细胞的旷置。神经细胞因失去相互营养支配作用而死亡,因此脑细胞构成异常和错误通路是临界期甲状腺激素不足造成脑不可逆损伤的机制之一。中枢神经系统最引人入胜的特征就是各种神经元之间复杂而又精确的网络联系,它是完成各种行为的结构基础。现代心理学认为智力活动的物质基础是与脑组织中树突、树突棘、突触及神经联系的发育水平有关。   Oppenheimer首先证实T3与核受体结合后才发挥激素的作用,T3是甲状腺激素的主要活性形式。周围组织细胞核受体上的T3,主要来自血浆中T3。Larson则发现,脑细胞与周围组织有区别,其核受体结合的T3主要来自血浆T4,T4进入脑细胞,经脱碘酶(Ⅱ型)转变为T3后再与T3受体(T3R)结合而发挥作用。缺碘时甲状腺轴系最先受累的就是T4下降,但T3正常。因此T3正常则周围组织受影响不大,T4下降将直接影响脑发育和脑功能。尽管缺碘时,Ⅱ型脱碘酶的活性会代偿性提高,但长期甲减,Ⅱ型脱碘酶代偿衰竭,酶活性下降,甚至脑细胞T3R也减少,因此低T4与脑发育落后有直接关系。目前认为甲状腺激素的作用是通过T3R介导的,T3与T3R结合形成复合体,T3R被活化,由非DNA结合型转变为DNA结合型。尔后再与某些特定的基因相互作用或相互影响,从而对特定基因的转录或相应蛋白质的合成发挥调节作用。T4下降,影响基因的转录和翻译两个水平。T3R是细胞核内的非组蛋白,不同神经细胞的含量不一,大脑皮质、海马、杏仁核含量最丰富;下丘脑、丘脑、纹状体、嗅球次之;小脑和脑干含量最少;而神经细胞中T3R的含量比胶质细胞高2~3倍。因此甲状腺激素对神经细胞的作用是通过特异性的核内受体T3R而发挥其生物学效应的。   碘缺乏所导致的甲减是地克病的基本发病机制,胚胎发育及婴幼儿发育的不同时期的甲减均可能与地克病的发病有关。   (1)胎儿甲减:胎儿甲减是地克病脑发育落后的主要机制。目前我们尚无法从人胚发育过程中获得直接证据,验证因碘缺乏而造成的胎儿甲减。有两个证据可以间接提示胎儿甲减的存在:一个是在重度缺碘地区的流产胎儿中发现,胎儿甲减可最早发生于妊娠的第4个月,激素性甲减比甲状腺肿出现要早;另一个证据是重病区胎儿出生时甲减的发生率相当高,有的高达10%~30%,这在扎伊尔、印度、坦桑尼亚等病区获得了证实。迄今为止我们还不知道新生儿甲减究竟在多大程度上真实地反映了胎儿甲减的存在。羊水穿刺可能是发现胎儿甲减的另一个途径。动物实验证实了缺碘所致的胎儿甲减是脑发育落后的主要原因。Potter在羊的不同妊娠时间,切除胎羊甲状腺,其新生羊则呈克汀病样改变,其中切除甲状腺的时间愈早,其脑发育落后愈严重。Potter又用低碘饲料喂养母羊,孕56天时,T4下降,70天时出现甲状腺肿。出生的仔羊所表现的脑发育落后与手术切除甲状腺的仔羊十分相近,即脑湿重下降;脑DNA和蛋白质含量减少;大脑运动区、视区和海马细胞密度增加,小脑外颗粒层增厚,提示细胞迁移障碍;浦肯野细胞树突发育障碍。作者曾在低碘大鼠模型中也发现胎鼠甲减是脑发育落后的主要机制,在临界期内补碘或补充甲状腺激素可预防其发生。这都证明了胎儿甲减是脑发育障碍的主要机制。   (2)母亲甲减:母亲甲减在缺碘地区(特别是黏肿型克汀病占优势的地区)是常见的。在扎伊尔,母亲甲减与黏肿型克汀病存在着独特的特异性,故Delange认为母亲甲减与胎儿神经智力发育障碍有关。也有人证实低T4的母亲所生儿童的智商要比正常儿童低。母亲甲减在多大程度上影响胎儿的脑发育,目前尚不清楚。Potter对母羊切除甲状腺后令其交配,怀孕后对胎羊的检查发现,妊娠早、中期一时性脑发育落后,但妊娠后期和出生时,仔羊的脑发育与对照组无差异。这一结果提示,母亲的甲状腺功能对维持胎儿脑发育是必要的,在妊娠早期明显,在妊娠晚期则影响不大。他还发现,母羊和胎羊同时切除甲状腺,仔羊的脑发育落后程度比单纯低碘出生的仔羊还要严重,这也说明母亲甲减对胎儿的影响。Mano进一步证实,对低碘母羊模型在妊娠中期注射一种不含碘但具有甲状腺激素作用的DIMIT(3,5-二甲基-异丙基-L-甲腺原氨酸),结果母羊的甲减得到了纠正,但分娩的仔羊仍呈现同低碘组相同的严重脑发育落后(DIMIT不能通过胎盘),这说明母亲甲减对胎儿影响不大。以上实验结果提示,母亲甲减只在妊娠早期对胎儿脑发育有一定影响,其机制可能是妊娠早期母亲的T3、T4可以通过胎盘,而中、晚期则不能,此时的脑发育主要依赖于胎儿本身的甲状腺功能。实际上正如Escobar所提出的,在胎儿甲状腺具备功能之前,胎儿脑中就已存在T3R,因此母亲的甲状腺激素可能会影响胎儿脑发育。就发病机制而言,与胎儿甲减的重要性相比,母亲甲减不大可能是地克病发病的最重要机制。母亲甲减可能在以下方面发挥作用:   ①在胎儿甲状腺功能形成前,由于母亲甲减,母亲T3、T4进入胎儿体内的量不足。   ②当严重缺碘时,母亲甲状腺仍具有良好的摄碘能力,处于发育状态的胎儿甲状腺,在与母亲竞争摄取母亲血浆的无机碘时处于劣势,因此会加剧胎儿甲减和缺碘。   ③妊娠妇女由于雌激素水平增高,肝脏甲状腺激素结合球蛋白增多,使血浆中总T3、总T4增多,而FT3、FT4下降。缺碘时,这种改变会更突出。   ④Coutras证实,正常妇女妊娠期间,肾脏碘清除率增高而使血碘下降。这种生理条件下的内源性碘丢失,如同时伴有碘摄入不足,则会加剧胎儿的碘缺乏。   ⑤哺乳期时,乳腺具有浓集碘的能力以保证婴幼儿的碘供应。哺乳期母亲甲减,必然会影响通过乳汁向婴儿的供碘,在扎伊尔病区发现婴儿断奶后出现甲减。   (3)新生儿甲减:在碘供应正常地区,新生儿甲减发病率低于0.02%,多为散发性克汀病。在低碘地区新生儿甲减的发病率大大升高,在印度达4%~15%,扎伊尔10%~30%。近年来,我国在碘盐中碘浓度不合格的病区发现新生儿TSH高值的数目大大高于非病区。新生儿甲减无疑会影响脑发育,生后2岁以内,仍然是脑发育的临界期,此时主要是小脑的发育,髓鞘化、胶质细胞增殖及神经元联系的建立。   (4)一过性甲减或亚临床甲减:这两种甲减在低碘病区均有发现。特别是TSH轻度升高,也会影响脑组织而出现器官甲减,也可能会在一定程度上影响脑发育或脑功能。   2.碘元素的独立作用 这是一个有争论的观点。持这种观点的人认为,胎儿的脑发育主要依赖于胎儿本身的甲状腺功能,胎儿的甲状腺功能形成是在妊娠12周以后,因此胎儿前3个月的脑发育可能与碘元素有关。其根据为:①非缺碘因素造成胎儿先天性甲减,如散发性克汀病,其临床表现与地克病明显不同,地克病的聋哑和上运动神经元损伤症状在散发性克汀病并不显著;②母亲整个妊娠期甲减(非缺碘原因),其出生的婴儿不出现典型克汀病,甚至完全正常;③Corti器的发育是在妊娠10~18周,恰好在胎儿甲状腺形成之前;④Firro和Pharoach都发现孕前注射碘油比妊娠中期注射更能有效地防止地克病的发生。   近年来的研究,特别是Escobar证实,胎儿甲状腺形成之前,母亲T3、T4可以通过胎盘进入胎儿,这一发现改变了传统的看法,即母亲T3、T4不能通过胎盘;但在胎儿形成甲状腺后,这种通透性下降了。据最新研究表明,受精卵在植入后第3天就开始接受母亲的甲状腺激素的供应。因此胎儿在甲状腺功能形成之前,主要依赖于母亲的T3和T4,即使胎儿甲状腺功能形成后,仍接受母亲的T3和T4,有人发现出生时胎儿体内的甲状腺激素有10%来自母亲。动物实验还证实内耳的发育也依赖于甲状腺激素而不是碘元素。因此,Hetzel指出:“没有证据表明碘元素对脑发育有直接作用”。   因此,普遍认为:脑发育临界期内的甲状腺激素合成不足是地克病的主要发病机制。

检查化验

    1.尿碘一般很低,地克病一般发现在严重缺碘地区,居民尿碘水平常为20µg/g肌酐以下,甲状腺患病率在30%以上,这种地区常常伴有地克病的流行。   2.激素检查 黏肿型病人呈典型甲减改变,即TT4、FT4、FT4I下降;TSH升高;T3、FT3下降,少数病人正常。神经型患者变化不一,总的讲比黏肿型要轻,TT4、FT4多数降低,少数正常;TSH有的升高,有的正常;FT3、TT3多正常,有的呈代偿性升高。   3.吸碘率 神经型克汀病呈碘饥饿曲线;而黏肿型吸碘率增高不明显,有的甚至降低,这不意味着碘营养良好,而是由于甲状腺萎缩所致。   4.抗甲状腺抗体 血清抗微粒体抗体(TMAb)、抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、抗第2胶质抗体(TC2-Ab)均呈阴性。但黏肿型克汀病的甲状腺生长抑制免疫球蛋白(TGII)升高。汤特对新疆黏肿型克汀病的检查证实,66.7%的黏肿型病人存在TGII,55.6%的病人还存在抑制IGF-1的免疫球蛋白(IGF-1胰岛素样生长因子)。Boyages还用B超发现,TGII阳性的病人都有甲状腺萎缩。   1.X线检查 骨发育迟滞是其重要表现,多表现为骨龄落后、骨骺发育不全及骨化中心出现延迟。这些变化与血清T4下降、TSH升高呈相关,黏肿型病人表现尤著,往往还伴有蝶鞍扩大或变形。   2.听力和前庭功能检查 听力和前庭功能的损伤以神经型为最严重。放射性核素脑血流显像检查表明,凡听力有损伤的病人,多有颞叶局部脑血流降低。   3.脑电图检查 多数病人不正常,以δ波、θ波增多,脑电波节律变慢及电位低为主要特点,反映脑发育落后。   4.脑CT检查 国内报道较多,但缺乏具有诊断性意义的特征改变,主要改变包括脑室扩张;脑萎缩(皮质沟回增宽等);大脑、小脑发育不良;颅内钙化增多,以基底节、尾状核、豆状核为常见,有的钙化还出现在皮质和小脑。脑CT的改变往往与神经系统的损害和体征呈正相关。

治疗用药

     (一)治疗   采用补碘的干预措施后(碘盐或碘油),地克病的现症甲减或激素性甲减可得到纠正,但部分有甲状腺萎缩的黏肿型克汀病,补碘无效或效果不佳。这部分病人需采用甲状腺激素替代治疗,部分甲状腺完全萎缩的病人往往需终身服用甲状腺激素。应尽早服用甲状腺粉片剂(40~80mg/d)或甲状腺激素(T4 50~150µg/d),可以取得一定疗效,能很快纠正黏液性水肿及其他甲减症状,使体格进一步发育;性发育迟滞也能得到改善;听力障碍及智力落后能在有限程度上有部分改善,但不能彻底治愈。先从小剂量开始,一般为全量的1/3或1/4,而后逐渐增加,在1~3个月内达到全量,连续使用。当疗效满意后,可改用维持剂量。如果甲状腺尚有功能,也可以适当减少剂量。配合激素治疗,应适当补充各种维生素及蛋白质营养,对16岁以上的患者,根据情况可加服性激素。     

并发症

   

预防保健

    地克病的治疗效果不佳。地克病一旦形成,特别是两岁以后确诊者,中枢神经系统的发育障碍基本上是不可逆的。本病的关键并不在于治疗,而在于预防。地克病的消灭是可能的,只要纠正了人群的碘缺乏,特别是纠正了育龄妇女、妊娠妇女、哺乳期妇女的碘缺乏,就不会再出生地方性克汀病病儿。只要坚持长期供应合格的碘盐,地克病连同地甲肿会一同被根除。   1.第一级预防   (1)食盐加碘是防治碘缺乏病的简单易行、行之有效的重要措施。食盐加碘比例1∶5万可有效地预防地甲病;1∶2万可预防地克病。加入盐中的碘化钾易氧化、升华,1993年以来已改为稳定性较好的碘酸钾。在包装、贮存、运输及食用碘盐过程中,须注意保持碘盐干燥,包装严密不?a href="http://jck.39.net/jiancha/huaxue/bian/4e794.html" target="_blank" class=blue>钙⒎郎埂⒋娣虐荡Α>莶舛ǎ翰煌娣欧绞桨肽旰蟮牡庋沃械馑鹗饰焊啄?0%;麻袋内29.4%;抽屉内57.8%;煮沸2h损失1.9%;烘烤2h损失66.1%。   (2)碘油注射或口服。碘化油是一种长效、经济、方便、副作用小的防治药物,特别适用于偏僻、交通不便、有土盐干扰地区,尤适用于育龄妇女。碘化油注射后,供碘效能可达3~5年。口服碘化油方法简便,群众易于接受,防治效果同样明显,供碘效能一般为1年半左右。   (3)保证人体碘的需要量:   ①组别<4岁正常范围30~105μg/d;适宜量70ug/d   ②≥4岁及成人正常范围75~225μg/d;适宜量150ug/d   ③孕妇、乳母正常范围150~300μg/d;适宜量200μg/d   (4)育龄妇女孕期妇女补碘可防止胚胎期碘缺乏病(克汀病、亚临床克汀病、新生儿甲低、新生儿甲肿以及早产、死产、先天畸形)的发生。   2.第二级预防   (1)碘防治监测:   ①碘盐含碘量的监测:包括碘盐加碘浓度、包装、出厂抽查、保管存放、销售点及居民家庭内的抽查,及时纠正问题,减少碘的损失。   ②碘化油注射及口服的监测:防止出现合并症。   ③病情监测:监测点定期调查和比较食用碘盐前后人群甲状腺肿发病率动态变化。   ④碘代谢和垂体甲状腺系统功能状态。尿碘测定:加碘后尿碘明显增加,群体尿碘测定有意义,当尿碘<25μg/g肌酐时,是地方性甲状腺肿并发克汀病的临界浓度;甲状腺吸131碘率测定(24h)表现为低于加碘前;血清T3、T4测定:随补碘升高;血清TSH测定:低于补碘前。   ⑤儿童智商的测定:不低于70。   (2)地方性甲状腺肿诊断标准(1978年我国防治地方性甲状腺肿专业会议制订):   ①居住在甲状腺肿病区。   ②甲状腺肿大超过本人拇指末节或有小于拇指末节的结节。   ③排除甲亢、甲状腺癌等其他甲状腺疾病。   ④病区划分标准(以乡为单位)。   轻病区:居民甲状腺肿患病率>3%;7~14岁中小学生甲状腺肿大率>20%;尿碘25~50ug/g肌酐。   重病区:居民甲状腺肿患病率>10%;7~14岁中小学生甲状腺肿大率>50%;尿碘<25ug/g肌酐。   (3)地方性克汀病诊断标准(1980年制订):   ①必备条件:   A.出生、居住于低碘地方性甲状腺肿地区。   B.有精神发育不全,主要表现为不同程度智力障碍。   ②辅助条件:   A.有不同程度的听力、语言及运动神经障碍。   B.甲状腺功能低下症,有不同程度的身体发育障碍,克汀病形象(傻相、面宽、眼距宽、塌鼻梁、腹部膨隆等)。   C.不同程度的甲状腺功能低下表现(黏液水肿、皮肤毛发干燥、X线骨龄落后和骨骺愈合延迟、血浆PBI降低、血清T4、TSH升高)。   具备必备条件和辅助条件中的任何一项或一项以上而又可排除分娩损伤、脑炎、脑膜炎及药物中毒病史者可诊断为地克病。   3.第三级预防 甲状腺粉制剂疗法:对治疗发生胶性甲状腺肿以前的患者有极其明显的效果。成人每天口服甲状腺片60~120mg,合并使用碘化钾10mg,3个月一疗程,一般2~4个疗程,疗程间隔半个月。对胶性甲状腺肿和囊性增生性的结节性甲状腺肿疗效较好。
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