医路网
123 Flash Menu Placeholder.

内科科室及疾病
   普通内科
   心血管内科
   呼吸内科
   消化内科
   神经内科、脑血管内科
   泌尿内科、肾内科
   内分泌科
   血液内科
   免疫病风湿病内科
   肿瘤内科
   传染病、肝病
   传染病、结核病
   感染性疾病科
外科科室及疾病
骨科科室及疾病
妇产科
儿科
其他

后天性动静脉瘘

疾病症状: 心悸 心力衰竭 昏迷 呼吸异常 腹痛 恶心 呕吐 感觉障碍 肌肉萎缩
 

疾病导诊: 心血管外科、胸心外科   心血管内科

疾病诊断

   

后天性动静脉瘘有哪些表现及如何诊断?

  动静脉瘘的诊断一般并无困难在贯通性外伤史病人可自己发现有搏动性肿块而且局部有嗡嗡声一侧肢体肿胀静脉曲张和静脉瓣膜机能不全肢体局部皮温比对侧的高受伤部位有疤痕杂音和震颤时应考虑到动静脉瘘之诊断急性动静脉瘘病人常有严重多发性创伤或肢体我处贯通伤检查病人时由于注意力集中在骨骼和软组织严重损伤部位动静脉瘘的诊断和处理常被延误

  动脉和静脉的交通可分直接和间接两种邻近动的静脉同时受伤时创缘彼此直接对合在数天之内就可直接交通称为直接动静脉瘘如动脉静脉的创口不能直接对合而在二者之间有血肿存在以后血肿机化形成贯通于动脉和静脉之间的囊或管称间接瘘

  瘘的近端动脉进行性扩张和伸长;动脉壁初期有些增厚后期发生退行性改变平滑肌纤维萎缩弹力纤维减少管壁变薄以及粥样斑块形成如瘘孔大邻近瘘口主干动脉可膨胀而形成动脉瘤远端的动脉因血流量减少而缩小

  静脉逐渐扩张远端可达最后一个瓣膜近端可达腔静脉如瘘孔大静脉内压力骤增外伤几星期后就可见到局部由于静脉膨胀而形成一个搏动性肿块很象是假性动脉瘤瘘孔小时在瘘管处静脉逐渐扩张静脉内膜增厚纤维组织增生由于静脉壁逐渐增厚形成“动作样壁"所以外伤后半年左右从外形上很难区分是动脉或静脉静脉壁也发生变性内弹力层继裂和消失远端静脉扩张和抻长随后静脉瓣膜关闭不全更加重静脉机能不全动静脉瘘促进大量侧支循环形成静脉侧支循环甚至比动脉侧支循环更多浅表静脉广泛曲张

  动静脉之间的瘘口呈单纯性比较少见多数外伤性动脉瘤其部位可在动脉侧静脉侧或者在动静脉之间

  ㈠动静脉紧贴为一裂孔隙有的伴有动脉瘤或静脉瘤(图3)

后天性动静脉瘘

  图3  动静脉瘘

  ⑴动静脉紧贴呈一裂孔隙  ⑵动静脉紧贴伴有静脉瘤  ⑶动静脉

  ㈡单纯的交通导管有如同动脉导管未闭一样有的伴有动脉瘤或静脉瘤(图4)

后天性动静脉瘘

  图4 动静脉瘘

  ⑴交通导管伴有动脉瘤  ⑵交通导管伴有动静脉瘤

  ㈢囊状交通有的伴有动脉瘤或静脉瘤(图5)

后天性动静脉瘘

  图5  动静脉瘘⑴囊状交通伴有动脉瘤⑵囊状交通伴有动静脉瘤

  创伤性动静脉瘘主要发生在四肢头颈部较少胸腹部则更少在四肢下肢比上肢多见;在下肢股浅动脉比股深动脉多见

病因分析

   

后天性动静脉瘘是由什么原因引起的?

  ㈠贯通伤  绝大多数后天性动静脉瘘是贯通伤引起如各种穿刺伤特别是高速子弹钠铁和玻璃碎片飞击伤在受伤的当时同一鞘内的动脉和静脉一起受损伤闭合性骨折由于尖锐的骨折端或碎骨片刺破邻近血管经皮穿刺动脉造影和手术时创伤是最常见的病因第四五腰椎间盘靠近髂血管作椎间盘切除手术时易造成髂血管损伤引起髂动静脉瘘一般贯通伤外口很小因邻近的肌肉和软组织阻止了大量出血在局部软组织内形成血肿血肿机化后形成动静脉瘘的囊壁

  ㈡挤压伤  平行的动脉和静脉同时受挤压可发生动静脉瘘医源性损伤例如脾切除和肾切除大块结扎脾蒂和肾蒂;截肢时股动静脉结扎;甲状腺切除时上极动静脉大块结扎均可发生动静脉瘘外来的暴力作用于软组织将软组织挤压在骨骼上如肩部臀部挫伤可引起局部动静脉瘘颅骨骨折可引起脑膜血管的动静脉瘘等

  ㈢其他原因  动脉瘤逐渐产生粘连腐蚀最后穿破伴行静脉甚至肿瘤溃疡破到大的血管壁都可发生动静脉瘘

检查化验

   

后天性动静脉瘘应该做哪些检查?

  ㈠动脉造影  可以明确瘘口的部位大小以及附近血管扩大和侧支循环情况瘘口小时动脉显影瘘口附近静脉也显影但瘘口远端静脉很少显示瘘口大时需快速摄片才能见到动脉显影但瘘附近扩张静脉显影明显扩张最清楚的部位往往提示是瘘口的部位瘘口远端静脉可能显示数目增多并有曲张

  ㈡指压瘘口的测定(Brankam征)  指压瘘口以阻断血液分流测量阻断血液分流测量阻断分流前后的心率及血压加以比较在阻断血液分流后心率显著减慢这是由于瘘闭合后迫使血液在正常毛细血管网流通周围阻力因而增加同时瘘突然被阻断后过去经瘘分流的血量被近流入周身动脉系统周围阻力的增加和动脉系统内突然增加额外的血量使血压上升由此相应地刺激了主动脉减压神经和颈动脉窦内的神经末梢使血管舒缩中枢起抑制作用使脉率较慢

  ㈢动静脉瘘远端动脉平均动脉压测定  当瘘大和侧支循环少时平均动脉压下降特别明显;瘘小则支循环丰富时瘘远端平均动脉压变化不大一般动脉压测定需直接穿刺动脉但通过多普勒超声检查以及肢体容积描记也可以测定瘘远端的动脉压力

  ㈣心脏排出量测定  超声心动图以及指示稀释法(indicator dilution mehods)可以测定心脏排出量了解心脏功能

  ㈤静脉血氧的测定  从动静脉瘘处静脉或从瘘口近端的静脉抽血和对侧肢体同一部位的静脉血检测比较患侧的静脉压比正常肢体的静脉血红且氧分压明显增高

  ㈥静脉压测定  患肢静脉压增高在瘘口附近的静脉压增高更明显

治疗用药

   

后天性动静脉瘘应该如何治疗?

  近年来由于血管外科迅速的进展血管缝合和移植术水平不断提高对动静脉瘘一旦诊断肯定都主张早期手术这样可避免在等待时期内发生严重血流动力学改变和并发症

  ㈠急性动静脉瘘手术治疗  确定诊断以后病人一般情况许可就进行早期手术伤口进行彻底清创游离受伤动静脉近远端并用塑料带控制动脉可根据受伤情况不同进行瘘口修补术或切除瘘后将动脉两端吻合或采用自体大隐静脉移植急症手术时如将主要动脉结扎将引起肢体缺血坏死Lonbean报道在股深动脉近端急症结扎股总动脉截肢率达80%;在股深动脉远端结扎股浅动脉截肢率为50%静脉也需进行修复重建血流这样可减少肢体水肿早期手术有许多优点因为动静脉瘘周围无纤维经粘连和侧支循环所以手术操作较容易而且瘘的近远端血管口径尚无明显大小差异变化血管重建术也易进行

  ㈡慢性动静脉瘘手术治疗

  1.动静脉瘘结扎闭合术  闭合手术是一种古老的手术方法非主干血管采用闭合性手术是一种安全具有一定疗效的方法但主干血管(肱动脉股动脉腘动脉)进行闭合性手术可产生过远端肢体特别是下肢血供不全和慢性营养障碍出现间歇性破行缺血性疼痛麻木怕冷水肿溃疡和肌肉萎缩等症状所以不宜采用

  ⑴瘘的近端动脉结扎术(Hunter′s operation):从理论上理解当侧支动脉的阻力不大于瘘输入主干动脉血流的阻力时近端动脉结扎将有降低周围循环的血流和血压作用同时也减少了周围组织动脉血灌流作用但实践中这种手术的疗效是不满意现很少采用如病人一般情况差尤其是併发有心力衰竭而不适宜施行其他手术的如高位颈内动静脉瘘和盆腔深部动静脉瘘解剖位置不便于操作钳夹缝合血管有困难时可考虑将瘘的近端动脉结扎可减少回心脏的血流量和改善局部症状

  ⑵四头结扎怵(图1):Bramann在1886年就首先提出了结扎全部交通支血管切除动静脉瘘术这种术式直至在第二次世界大战战前和战期仍经常采用为了保证有足够侧支循环发生这种手术需在外伤后3个月再进行已有许多方法用来试验侧支循环是滞足够Moscheonitz充血试验:用气囊止血带在动静脉瘘肢体上方阻断血流5分钟然后突然放松上血带肢体血流立即恢复开始在肢体近端潮红并向远端延伸当潮红抵达肢端只需要2分钟时说明侧支循环满意另一种为Henle-Coenen现象当近端动脉完全被阻断之后远端动脉仍有搏动也说明侧支循环良好作者认为对非主干血管如手部前臂足和小腿部动静脉瘘病程持久且有丰富侧支循环形成时可采用四头结扎术四头结扎术应该尽量靠近动静脉瘘口处这样可以减少复发的可能术后远端动脉通过侧支循环能逐渐恢复血供动静脉瘘经常伴有侧支血管存在单纯结扎术后易复发当侧支循环丰富时应在结扎后将动静脉瘘切除这样可减少复发的机会

后天性动静脉瘘

  图1  动静脉瘘四头结扎术

  ⑶闭塞性瘤内缝合术:1888年Matas首先应用闭塞性动脉瘤内缝合血管术进行治疗动脉瘤芭后此方法也用来治疗动静脉瘘获得成功在切开动静脉瘘之前先上止血带若止轿带不能应用必须将动静脉瘘近端动静脉分别游离上塑料带以控制出血切开瘘囊在囊内缝合所有血管开口

  Hughes和Janhke报道202例有损伤性动静脉瘘和动脉瘤215处闭合性手术远期效果不良有50%术后患肢疼痛怕冷和跛行

  2.动静脉瘘切除血管重建术  尽管Rudolf Matas早1922年已经提出动静脉瘘的血管重建术但直到第二次世界大战后才被应用外科医生逐渐证明血管重建术优于四头结扎术在朝鲜战争期血管重建手术成为常规随着血管造影术的改进对血管疾病诊断水平的提高血管外科术和器械日益发展近年来对后天性动静脉瘘都主要进行瘘切除和动静脉重建术

  ⑴经静脉切开瘘口修补术(图2):Bickham根据Matas手术的原理首先采用经静脉切口修补瘘口来治疗动静脉瘘可使动脉管腔保持通畅Matas-Bickham手术的优点是损害侧支循环极少手术方法简单但缺点是当动脉壁有严重变质破坏组织不健全时缝合动脉瘘孔易使动脉管腔狭窄

后天性动静脉瘘

  图2  动静脉瘘经静脉切口进行修补

  ⑵瘘切除动脉和静脉口侧面缝合修补术

  ⑶瘘切除动脉对端吻合术:如果动脉缺损短缝合无张力可进行动脉对端吻合术静脉侧面缝合

  ⑷瘘切除血管移植术:如动脉缺损范围较长则可采用自体静脉工人造血管移植术

  3.瘘旷置动脉人造血管移植术  有些病变位于不易暴露的解剖部位或与邻近血管神经紧密粘连不可能将动静脉瘘切除可将瘘的动脉近远央结扎切断同时在离开病变动脉之近远端作血管移植术以保持肢体远端的血供作者有3例股动静脉瘘采用了瘘旷置术2例术后随访良好但有1例由枪弹伤引起股动静脉瘘曾先后3次在外院进行了手术而且伤口感染做过植皮术入上海中山医院做血管造影证实为股动静脉瘘在大腿中部听到收缩期杂音由于瘘口部位有严重疤痕组织在瘘的近远端做切口暴露瘘近远端动脉做瘘景置动脉人造血管移植术术后3星期小腿部溃疡愈合但术后半年随访小腿部溃疡复发进一步探讨复发的原因可能是瘘的近远端动脉结扎太远离瘘口这样仍有侧支动脉进入瘘循环所以易引起症状复发

  ㈢手术注意点

  1.控制出血方法  动静脉瘘手术由于粘连广泛术时可造成大量出血要充分暴露手术视野严密控制出血仔细准确而精巧地锐性分离都是非常重要的常用的阻断血流方法有三种:

  ⑴应用止血带:病变在肢体远端如手和足部可在肢体近端上止血带阻断血流如病变在肢体的近端无法上止血带时则采用以下方法:

  ⑵近端动脉阻断法:将动静脉瘘近端动脉(如锁骨下动脉或髂外动脉)游离一段用动脉钳暂时阻断血流以减少出血

  ⑶气囊导管阻断法:如瘘周围有紧密疤痕组织而不能进行分离时可在瘘的远端动脉做一切口插入气囊导管达动静脉瘘近端导管充气后压迫瘘的近端动脉达到阻断血流的作用

  2.术中如何寻找瘘口  一般并无困难术前必须听诊检查杂音最明显部位压迫这个部位有心跳减慢征易用明确瘘口位置后局部做好标记如术前定位有困难可备有消毒听诊器或多普勒探头在术中探查必要时作术中动脉造影检查

  ㈣术后并发症  手术后并发症有创口出血感染患肢供血不足或患肢肿胀和浅表静脉曲张如果做好术前充分准备和术中手术操作细致上述并发症是可以避免发生的

并发症

   

后天性动静脉瘘可以并发哪些疾病?

       对于后天性动静脉瘘患者主张早期进行手术若准备不足术后可发生并发症如创口出血感染患肢供血不足或患肢肿胀和浅表静脉曲张如果外伤导致的血栓栓子通过瘘口进入肺动脉则会引起肺栓塞;如果在操作时无菌术掌握不严也可并发败血症;静脉淤滞可继发血栓形成也可导致肺栓塞

预防保健

   

后天性动静脉瘘应该如何预防?

  本病多由创伤引起故无有效的预防措施而对于一些医源性损伤例如脾切除和肾切除大块结扎脾蒂和肾蒂;截肢时股动静脉结扎;甲状腺切除则要求医护人员在术后仔细检查防止动静脉瘘的发生

Copyright 2008-2009 All rights reserved 版权所有:医路健康网 本站如有转载或引用文章涉及版权问题:请速与我们联系
客服热线:0371-65921396 举报信箱:ylnet666@sina.com 技术支持:医路健康网
经营许可证编号:豫ICP证10013602号