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破伤风

疾病症状: 呼吸异常 恶心 呕吐 感觉障碍 肌性肌无力 发热 心力衰竭 休克 头痛 眩晕 昏迷
 

疾病导诊: 普通外科

疾病诊断

   

破伤风有哪些表现及如何诊断?

  根据受伤史和临床表现一般可及时作出诊断但对仅有某些前驱症状的病人诊断即比较困难需提高警惕密切观察病情以免延误诊断

  1.潜伏期:长短不一往往与曾否接受过预防注射创伤的性质和部位及伤口的处理等因素有关通常7 ̄8日但也有短仅24小时或长达几个月或数年
  2.前驱期:乏力头晕头痛咀嚼无力反射亢进烦燥不安局部疼痛肌肉牵拉抽搐及强直下颌紧张张口不便
  3.发作期:肌肉持续性收缩最初是咀嚼肌以后顺序是脸面颈项四肢最后是膈肌肋间肌
  4.对声光震动饮水注射可诱发阵发性痉挛患者神志始终清楚感觉也无异常一般无高热

病因分析

   

破伤风是由什么原因引起的?

  破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中是一种革兰氏染色阳性厌氧性芽胞杆菌破伤风杆菌及其毒素都不能侵入正常的皮肤和粘膜故破伤风都发生在伤后一切开放性损伤如炎器伤开放性骨折烧伤甚至细小的伤口如林刺或锈钉刺伤均有可能发生破伤风破伤风也见于新生儿未经消毒的脐带残端和消毒不严的人工流产;并偶可发生的胃肠道手术后摘除留在体内多年的异物后伤口内有破伤风杆菌并不一定发病;破伤风的发生除了和细菌毒力强数量多或缺乏免疫力等情况有关外局部伤口的缺氧是一个有利于发病的因素因此当伤口窄深缺血坏死组织多引流不畅并混破伤风便容易发生泥土内含有的氯化钙能有其他需氧化脓菌感染而造成伤口局部缺氧时促使组织坏死有利于厌氧菌繁殖故带有泥土的锈钉或林刺的刺伤容易引起破伤风

检查化验

   

破伤风应该做哪些检查?

  破伤风仅需按照检查框限血液常规检查即可

  诊断依据:

  1.患者有开放性损伤感染史或新生儿脐带消毒不严产后感染外科手术史
  2.前驱期表现乏力头痛舌根发硬吞咽不便及头颈转动不自如等
  3.典型表现为肌肉持续性强直收缩及阵发性抽搐最初出现咀嚼不便咀嚼肌紧张疼痛性强直张口困难苦笑面容吞咽困难颈项强直角弓反张呼吸困难紧张甚至窒息
  4.轻微的刺激(强光风吹声响及震动等)均可诱发抽搐发作
  5.局部型破伤风肌肉的强直性收缩仅限于创伤附近或伤肢一般潜伏期较长症状较轻预后较好

  破伤风杆菌只要伤口的局部生长繁殖产生的外毒素才是造成破伤风的原因外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种前者是引起症状的主要毒素对神经有特殊的亲和力能引起肌痉挛;后者则能引起组织局部坏死和心肌损害破伤风的痉挛毒素由血液循环和淋巴系统并附合在血清球蛋白上到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核到达中枢神经系统后的毒素主要结合在灰质中突触小体膜的神经节甙脂上使其不能释放抑制性递质(甘氨酸或氨基丁酸)以致α运动神经系统失去正常的抑制性引起特征性的全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛毒素也能影响交感神经导致大汗血压不稳定和心率增速等所以破伤风是一种毒血症

治疗用药

   

破伤风应该如何治疗?

  破伤风是一种极为严重的疾病要采取积极的综合治疗措施包括消除毒素来源中和游离毒素控制和解除痉挛保持呼吸道通畅和防治并发症等破伤风的残废率约为10%

  (一)消除毒素来源(处理伤口) 有伤口者均需在控制痉挛下进行彻底的清创术清除坏死组织和异物后敞开伤口以利引流并用3%过氧化氢或1:1000高锰酸钾溶冲洗和经常湿敷如原发伤口在发病时已愈合则一般不需进行清创

  (二)使用破伤风抗毒素中和游离的毒素 因破伤风抗毒素和人体破伤风免疫球蛋白均无中和已与神经组织结合的毒素的作用故应尽早使用以中和游离的毒素一般用2万~5万IU抗毒素加入5%葡萄糖溶液500~1000ml内由静脉缓慢滴入:剂量不宜过大以免引起血清反应对清创不够彻底的病人及严重病人以后每日再用1万~2万IU抗毒素作肌肉注射或静脉滴注共3~5日新生儿破伤风可用2万IU抗毒素由静脉滴注此外也可作脐周注射还有将抗毒素5000~1000IU作蛛网膜下腔注射的治疗方法认为可使抗毒素直接进入脑组织内效果较好并可不再全身应用抗毒素如同时加用强的松龙12.5mg可减少这种注射所引起的炎症和水肿反应

  如有人体破伤风免疫球蛋白或已获得自动免疫的人的血清则完全可以代替破伤风抗毒素人体破伤风免疫球蛋白一般只需注射一次剂量为3000~6000U

  (三)控制和解除痉挛 病人应住单人病室环境应尽量安静防止光声刺激注意防止发生附床或褥疮控制和解除痉挛是治疗过程中很重要的一环如能做好在极大程度上可防止窒息和肺部感染的发生减少死亡

  1.病情较轻者使用镇静剂和安眠药物以减少病人对外来刺激的敏感性但忌用大剂量以免造成病人深度昏迷用安定(5mg口服10mg静脉注射每日3~4次)控制和解除痉挛效果较好也可用巴比妥钠(0.1~0.2g肌肉注射)或10%水合氯醛(15ml口服或20~40ml直肠灌注每日3次)

   

  2.病情较重者可用氯丙嗪50~100mg加入5%葡萄糖溶液250ml从静脉缓慢滴入每日4次

  3.抽搐严重甚至不能作治疗和护理者可用硫喷妥钠0.5g作肌肉注射(要警惕发生喉头痉挛用于已作气管切开的病人比较安全)副醛2~4ml肌肉注射(副醛有刺激呼吸道的副作用有肺部感染者不宜使用)或肌松弛剂如氯化琥珀胆硷氯化筒箭毒硷三磺秀铵酚氨酰胆碱等(在气管切开及控制呼吸的条件下使用)如并发高热昏迷可加用肾上腺皮质激素:强的松30mg口服或氢化可的松200~400mg静脉滴注每日1次

  (四)防治并发症 补充水和电解质以纠正强烈的肌痉挛出汗及不能进食等所引志的水与电解质代谢失调如缺水酸中毒等对症状较轻的病人就争取在痉挛发作的间歇期间自己进食对症状严重不能进食或拒食者应在抗痉挛药物的控制下或作气管切开术后放置胃管进行管饲也可作全胃肠外营养

  青霉素(80万~100万U肌内注射每4~6小时1次)可抑制破伤风杆菌并有助于其他感染的预防可及早使用也可给甲硝唑500mg口服每6小时1次或1g直肠内给药每8小时1次持续7~10日据文献报道甲硝唑对破伤风的疗效优于青霉素此外还应保持呼吸道通畅对抽搐频繁而又不易用药物控制的病人尖早期作气管切开术;病床旁应备有抽吸器人工呼吸器和氧所等以便急救

并发症

   

破伤风可以并发哪些疾病?

  除可发生上述的骨折尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症:①窒息:由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致②肺部感染:喉头痉挛呼吸道不畅支气管分泌物郁积不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因③酸中毒:呼吸不畅换气不足而致呼吸性酸中毒肌强烈收缩禁食后体内脂肪不全分解使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒④循环衰竭:由于缺氧中毒可发生心动过速时间过长后可形成心力衰竭甚至发生休克或心搏骤停这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因应加强防治

预防保健

   

破伤风应该如何预防?

  破伤风是可以预防的最可靠的预防方法是注射破伤风类毒素通过类毒素的注射人体内产生了抗体并在较长时间内保持一定的浓度可以中和进入体内的破伤风毒素不致发病加强工农业生产的劳动保护避免创伤普及新法接生正确而及时地处理伤口等也都是重要的预防措施

  1.仅需注射类毒素0.5ml;如伤口污染严重则在注射类毒素0.5ml 3~4小时后再于其他部位肌肉注射人体破伤风免疫球蛋白250~500U使抗毒素先中和毒素类毒素激起的主动免疫可在抗毒素作用消失前后接着发挥其预防作用

  2.正确处理伤口及时彻底清创 所有伤口都应进行清创对于污染严重的伤口特别是战伤要切除一切坏死及无活力的组织清除异物切开死腔敞开伤口充分引流不予缝合如发现接生消毒不严时须用3%过氧化氢溶液洗涤脐部然后涂以碘酊消毒

  3.被动免疫 一般适用于以前未注射过类毒素而有下列情况之一者:①污染明显的伤口;②细而深 的刺伤;③严重的开放性损伤如开放性颅脑损伤开放性骨折烧伤;④未能及时清创或处理欠当的伤口;⑤因某些陈旧性创伤而施行手术(如异物摘除)前

  现在习用的被动免疫法是注射从动物(牛或马)血清中精制所得的破伤风抗毒素(TAT)它是一种异种蛋白有抗原性可导致过敏反应而且在人体内存留的时间不长6日后即开始被人体除去因此这种破伤风抗毒素还不理想理想的制品是人体破伤风免疫球蛋白它无过敏反应1次注射后在人体内可存留4~5周免疫郊能比破伤风毒素在10倍以上其预防剂量为250~500U肌肉注射人体破伤风免疫蛋白来源较少制备复杂在目前尚不能普遍应用的情况下注射破伤风抗毒素仍不失为一种主要的被动免疫法

  伤后尽早肌肉注射破伤风抗生素1 500IU(1ml)伤口污染严重者或受伤已超过12小时剂量可加倍成人与儿童的剂量相同必要时可在2~3日后再注射1次

  每次注射抗毒素前应询问有无过敏史并作皮内过敏试验:用0.1ml抗毒素加等渗盐水稀释成1ml在前臂屈面皮内注射稀释液0.1ml;另在对侧前臂相同部位用等潮红微隆起的硬块则为阳性应进行脱敏法注射但此法并不能完全避免过敏反应的发生故最好不用这种抗毒素作注射脱敏法注射是将1ml抗毒素用等渗盐稀释10倍分为1234ml每半小时依次皮下注射一次每次注射后注意观察有无反应如病人发生面苍白软弱荨麻疹或皮肤痛痒打喷嚏咳嗽关节疼痛甚至休克者应立即皮下注射麻黄素50mg或肾上腺素1mg(成人剂量)并停止抗毒素注射

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